培训课件_护理风险案例分析.ppt

住患者液体会输错的风险事件案例分析 专家意见及点评： 本案例是由护士执行查对制度不认真所致的直接护理风险，原因和输液流程不合理有关。建议制定合理的操作流程是防范风险的重要措施。护士接到治疗单录入后应该与其他护士核对，无误后方可交与其他人配药，同一人录入电脑治疗单同时配药这个操作环节应该修改，因为无第二人查对容易产生先入为主的错误，自己会主观认定自己做的事是正确的，一定要由第二人核对方可核对出错误。 案例十一：设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 案例介绍： 设施使用不当致小儿摔倒。某医院为了使小儿在就诊时有一个好的环境，减轻儿童对医院的恐惧感，购买儿童玩具和地毯，使患儿在就诊过程中轻松地接受就诊。但患儿在玩儿的过程中无人监管使其滑到，幸好未受伤。 设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 护理部处理及措施： 给患儿营造一个良好的就诊环境的同时也要考虑患儿的安全。为了预防类似的事件发生，在设施旁放上指示牌提醒，告诫家长陪同患儿，同时护士给予一定的指引。 设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 专家意见及点评： 这个案例其实是一个安全警示案例，在就医的过程中随时可能会发生不同的风险，风险的定义中明确指出风险是不可预测的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我们做好预防，以防范可能发生的风险事件。 案例十二：术后手术器械丢失的风险事件案例分析 病例介绍： 患者，男性，行结肠手术，术前清点器械清楚，关腹前清点器械符合，术后患者送回病房。器械护士术术后清洗器械是发现少一持针器，积极寻找，仍无下落。对患者做了相关检查，未发现在其体内。 术后手术器械丢失的风险事件案例分析 护理部处理及措施： 积极查找原因及帮助科室进行分析现状，发现在手术器械管理上存在漏洞。 1、手术器械清点后在送清洗时室途中，未将器械包裹，使器械散放在车内在推车的过程中器械容易滑脱。 2、术后器械浸泡消毒时未进行清点，由另外的人员进行清洗，经过二人的操作环节无交接手续。 对此，我们应采取手术室制定术后器械管理流程，强调交代过程认真仔细；用后的器械进行初步包裹运送至清洗室，防止途中丢失；清洗器械一般由负责手术的护士清洗，如果是第二人清洗要严格交接。 术后手术器械丢失的风险事件案例分析 专家意见及点评： 物品清点制度是手术是最基本、最重要的工作制度，是杜绝物品遗留体内的保证。物品清点方法应规范完善，如果没有制定出一个明确的清点制度，清点方法不一，物品清点方法不规范，易致物品清点时造成误点、漏点和漏登记，最后导致物品清点错漏。 案例十三：揭胶布致皮肤破损的风险案例分析 病例介绍： 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。 揭胶布致皮肤破损的风险案例分析 护理部处理及措施： 护理操作必须严谨细心，在抢救过程中要稳准、镇定、有条不须；对于皮肤状况差的患者更要注意保护， 防止发生意外；注意粘贴胶布的合理性。 揭胶布致皮肤破损的风险案例分析 专家意见及点损伤评： 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。在护理活动中要注意防范各种护理风险事件。 案例十四：产妇做B超返回途中出现晕厥的风险事件 案例介绍： 某产妇，足月顺产。产后第4天复查B超准备出院。运送员将产妇带到门诊B超检查，检查完毕独自返回病房，在返回病房途中出现头晕、乏力、面色苍白，本院医务人员发现送产妇回病房。 产妇做B超返回途中出现晕厥的风险事件 护理部采取措施及建议： 护理部通过调查发现： （1）运送员让患者单独返回病房，未履行工作职责； （2）病房护士与运送员交接患者过程重点不突出存在安全隐患。 护理部建议科室采取的措施： （1）产妇产后身体较虚弱，必要时由助理护士陪同，责任护士必须与运送人员交代产妇的情况，做好提前预约，并使用轮椅运送，途中应观察产妇神智及面色，避免因等候时间过长，造成产妇虚脱； （2）明确运送员职责，运送患者 护理风险的防范措施 ??1、 加强法律知识学习，提高护士安全意识、风险意识和自我保护意识。明白“医护风险共担，利益均沾”的原则，克服：“医嘱错误与护理无关的”意识，做到懂法、守法、依法行事。 2、 加强专业技能训练，提高护士综合素质。加强在职人员培训、深造，提高学习的自主性，加强社会科学、人文科学的学习以提高综合素质，培养护士在工作中具备慎独 护理风险的防范措施 ?3、 改进护理记录，提高记录质量，做到护理记录书写证据化。 ①护理记录内容：记录你所做的，做你所记的。记录患者拒绝接