培训课件_住院病历书写要求.ppt

心脏： 望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。 触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。 叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（cm）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图： 听诊：心率、心律、心音（）增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。 右 （cm） 肋间 左 （cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 血管： 桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉、左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。 周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动、杜罗征。 血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。 腹部： 望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛、脐疝、对静脉曲张要注意其血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。 触诊：腹部柔软、紧张有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），据按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。 肝脏：大小（右叶可在有锁骨中线下，从肋缘至肝下缘之距离，以cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。 胆囊：可否触及其大小、形态、压痛。 脾脏：可否触及其大小、形态、压痛、表面光滑度及边缘钝与锐，如明显增大，应以图标，并记录以下三条线：第一，AB线时左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二，AC线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三，DE线是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离。脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚须注意硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用cm计，误差不得大于0.5cm。 肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、 压痛、移动度。 膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。 叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间记、下届以cm记，有无移动性浊音、肾区叩击痛）。 听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。 肛门直肠：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛，前列腺重大及压痛），或肛门镜检查。 外生殖器： 男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形、睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，包皮、附睾及精索有无异常、有无鞘膜积液。 女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况（在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。 脊柱：有无畸形如侧突、前突、后突、有无强直、叩击痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。 四肢：有无畸形，如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有无压痛，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动度如何，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。 神经检查： 感觉：浅感觉包括痛觉、温湿感、触觉。深感觉包括音叉震动及关节位置感觉。 运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性），有无不正常的动作，共济运动和步态如何。 反射：试验种类很多常规检查如下： 浅反射：腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。 深反射：二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。 病理反射：在一般情况下检查弹指反射，趾伸拇反射(Babinski征，具有同样意义而检查法不同者有Cordon征、 Chaddock征），脑膜刺激征( Kerning),坐骨神经痛时的直腿抬高试验（Lasaque）。 （二）体格检查注意事项 1体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。 2阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。 3表述要准确 4体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。 5用词不能模棱两可。 八、专科情况 除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容，应按各专科学科规