培训课件_病历书写规范.ppt

2010版对比 增加“患方拒接签字的说明原因”。 说明：大于200元耗材使用、贵重、自费药品使用仍应有告知记录。 说明 ? 重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重 复告知签字。应在知情同意书上明确今后可能反复操作， 无特殊情况不再另行签字。未注明的在病程记录中简单说 明，并请患方签字。 ? 知情同意书患方未签字或重大缺陷导致无效的视同缺失。 ? 关于替代方案：如确实无，可注明“无替代方案”。 说明 问题4.自动出院或放弃抢救以往是在病程录中告知签字，是否一定要另外再填知情告知书？ 答：病程记录中告知签字符合知情同意要求的，无需另行填写知情告知书。一般建议将知情告知书等文书与一般病情记录文书分开，以便病历打印管理。 问题5. 授权书重大缺陷可进一步补充说明情况。 答：授权书重大缺陷即可能导致授权无效的情形，如：授权人未签字、同一笔迹等。 会诊记录 1.普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达。 2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字等。 1.急会诊1次未按时扣2分，普通会诊未按时完成1次扣1分。 2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。 会诊记录 3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。 4.病程记录中要记录会诊意见执行情况。 3.会诊记录内容不规范或缺项，扣0.5分/处；院外会诊记录不符合规定扣0.5分/处。 4.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。 2010版对比 1、院外会诊应注明医疗机构名称。 2、急会诊1次未按时由扣10分调整为扣2分。会诊单不规范或缺项，1分/项（处）调整为0.5分/处。 住院期间辅助检查 1.住院48小时以上，有血、尿常规化验结果； 2.手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。 3.检查报告单、化验单等完整无遗漏，整齐规范，结果有标记。 1.各辅助检查单不规范，缺血或尿常规扣1分/项。 2.一般检查，有医嘱缺报告单且病程录中无说明，扣1分/次。 3.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项否决。 2010版对比 分值调整：增加到3分 “对诊断与治疗有重要价值的检查报告单”，缺失纳入单项否决。 说明 问题1.手术切除标本病理未归档，如何扣分？ 答：按单项否决处理。 医嘱单 1.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。 2.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师签名。（使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。） 1.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣1分。 2.医嘱单记录不规范，扣0.5分/处；补记医嘱未予说明的扣1分/次。 2010版对比 明确：医嘱系统使用工号密码管理的打印的医嘱单上无需手工签名。 增加：补记医嘱说明，未说明，扣1分/次。 医嘱中不能有非医嘱内容，如“陪客躺椅”。 开具今日出院后要自动排斥医嘱。 辅助检查或医师执行的医嘱，执行时间及执行者可不填写。 书写基本要求 1.病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历内容。 2.非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。 1.临床病历资料缺失或误归入单项否决；复制病历内容出现严重错误的单项否决；不当复制酌扣1-3分。 2.非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决；其他情况未签字或签字不符合要求扣0.5分/处，最高扣2分。（电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字） 书写基本要求 3.病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。 4.打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。 3.修正不符合要求扣0.5分/处，粘贴、涂改扣1分/处。 4.打印病历字迹不清扣1分/页，手书字迹潦草视酌扣1～2分，页码标示全缺扣1分，病历排序不正确扣1分。 书写基本要求 5.已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。 5.伪造、篡改病历主要内容的单项否决。 2010版对比 1、分值增加到4分，综合了各部分内容中所涉及的书写要求内容，如病历真实性、审核签字等。 2、允许合理复制病历内容，强调复制出现严重错误单项否决。 3、病历资料缺失或误归入、非执业医师书写的记录无执业医师审核签名、伪造、篡改病历主要内容等情形单项否决。 说明 问题1.打印出来的电子病历能手写修正吗？ 答：已打印