培训课件_版浙江省住院病历质量检查评分表解读.ppt

出院（死亡）记录 1、强调：出院（死亡）记录24小时内完成、死亡病例讨论记录1周内完成，并纳入单项否决指标。 2、删除：出院诊断依据充分、诊断明确、全面。 出院（死亡）记录未在24小时内完成单项否决 死亡病例未在1周内完成单项否决 出院时病理报告未归，如何记录？ 据实记录，并注明联系方式，提醒患者关注病理结果； 出院时病理报告栏：暂空白或暂未出 后据实补记，并告知患者 输血、血制品使用 1、当天病程记录输血及血液制品情况改24小时内记录. 2、新增：使用后的效果评价的要求，如缺，扣1分。 3、输血前检查化验、知情同意等纳入单项否决指标。 缺输血或使用血液制品知情同意书单项否决 无输血前化验检查单单项否决 该内容均包括血液制品 输血前化验检查单全部缺的情况下单项否决，部分缺按缺项扣分。 多次输血、使用血制品在一次住院中应至少有一次输血前检查，在每次输注完毕后均需病程中记录使用情况。 多次输血或同一血液制品有一次知情同意书即可（建议在同意书中加注说明），不同的输注成分需各自签或一并告知。 输血、血制品使用 宁波病历质控2014版评分标准补充说明 输血、血制品使用： ①输血或使用血液制品均需有知情同意书； ②使用白蛋白、静脉丙种免疫球蛋白、凝血酶原复合物等血液制品前，无输血前化验检查不扣分（除非省中心或血液质控另有规定）。 知情同意书 除授权书、缺相关知情同意书或告知记录者单项否决外，内容基本同2010版要求。增加“患方拒接签字的说明原因”。 说明：大于200元耗材使用、贵重、自费药品使用仍应有告知记录。 部分评分情况不如2010版明确（如主诉20个 字以内，激素治疗类使用知情书，手术记录中内置物产品合格证、号标识等条形码粘贴，200元以上材料使用、贵重及自费药品使用等），按2010版执行。 评分表涉及重复评分项目，不累计扣分，按高的标准扣分。 宁波病历质控2014版评分标准补充说明 非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失。 非手术患者72h内知情告知记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。缺知情告知记录单项否决。 特殊检查、特殊治疗、手术等缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项否决。 自动出院、选择或放弃抢救措施的患者缺知情同意单项否决（患方拒绝签字要说明原因）。 知情同意书 补充说明： （1）“病情重大变化未告知扣2分” 中病情重大变化一般是指病情发生恶化，或诊断发生重大变化的情形，需要检查者酌情把握，严重的可按“缺知情告知记录单项否决”。 （2）“缺知情告知记录单项否决”中一般指规范明确的72小时谈话、病危（重）通知、术后谈话、自动出院、选择或放弃抢救措施等有关知情告知记录。 （3）非医嘱离院、选择或放弃进一步诊治的同“自动出院、选择或放弃抢救措施”的要求相同。 （4）妇科术中一次性盆腔化疗也应有化疗告知书。 知情同意书 （5）自动出院或放弃抢救在病程录中告知签字符合知情同意要求的，无需另行填写知情告知书。一般建议将知情告知书等文书与一般病情记录文书分开，便于病历打印管理。 （6）特殊检查或治疗如确实无替代方案时可直接注明“无替代方案”。 （7）激素治疗知情同意的规定已包含在特殊治疗内。 （8）授权书重大缺陷即可能导致授权无效的情形，如：授权人未签字等。 知情同意书 特殊检查、特殊治疗范围： ⑴有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 ⑵由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。 ⑶临床试验性检查和治疗。 ⑷可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 摘自：医疗机构管理条例实施细则 知情同意书 宁波病历质控2014版评分标准补充说明 知情同意书：①输血知情同意书：预期用不同品种血液制品（签字单上多种品种血液制品均打钩），只签一张知情同意书即可。无预期使用不同品种血液制品（如入院时使用红细胞悬液时签字，后需用血浆等其他品种时），需另外再次签字。②激素治疗类使用知情书，手术记录中内置物产品合格证、号标识等条形码粘贴，200元以上材料使用、贵重及自费药品使用等，按2010版执行。③激素治疗类使用知情书，指口服或静脉使用激素，不包括外用、雾化使用激素。④化疗药物治疗使用知情书，如膀胱冲洗等，均需签字。 简化知情选择书与授权书（二合一），见附件。 会诊记录 1、院外会诊应注明医疗机构名称。 2、急会诊1次未按时由扣10分调整为扣2分。会诊单不规范或缺项，1分/项（处）调整为0.5分/处。 根据《医师外出会诊管理规定》，外院专家会诊一般由医院间联系，故一般