培训课件_病历书写规范正式版.ppt

例3.抢救记录：患者于2：15时出现呼吸停止，立即人工呼吸，胸外心脏按压，给予肾上腺素1mg,洛贝林3mg注射... 点评：病程记录为突然出现呼吸停止，但治疗措施有心脏按压，静脉注射肾上腺素，其治疗缺乏针对性，似为医疗处理不当。而实际上当时“呼吸停止，心跳停止”。 例4. 诊断：绒毛膜癌，肺、脑转移 抢救记录：患者于7：00血压逐渐下降，呼吸不规则，心率减慢，即给....，于9：18分呼吸停止，3分钟后心跳骤停...... 点评：晚期癌症患者，呼吸停止以后，如果短时间内不能恢复，心脏停止搏动是可以预料的，故只能称为心脏停搏，不可称为心跳骤停。心跳骤停准确的称呼应为心搏骤停，是指心脏射血功能的突然停止。 例5.心电监护示心率57次/分，血压76/47mmhg， 予持续胸外心脏按压，是否需要？ 例6.抢救记录中的突发心率下降0次/分，不如写成“心跳停止”。 例7.抢救记录：...4：05呼吸停止，随后心搏停止，给予洛贝林3mg、尼克刹米0.375静脉注射，并胸外心脏按压，5分钟后再次给予洛贝林3mg、尼克刹米0.375，肾上腺素1mg... 点评：呼吸、心搏停止后应立即人工呼吸，给予呼吸兴奋剂，同时胸外心脏按压，5分钟后才给予肾上腺素类药物，如此处理是明显得医疗缺陷。因为呼吸、心搏停止后，应立即胸外心脏按压，并进行人工呼吸，在建立静脉通道情况下，立即应用的主要药物是肾上腺素和（或）利多可因。 医师签名：*** 例8.抢救记录：...脉搏约20次/分，呼吸呈叹息样，神志不清，即给予洛贝林、尼克刹米静脉注射，无效。11：05，呼吸、心搏停止，血压测不到，再给予洛贝林、尼克刹米静脉注射，同时肾上腺素、阿托品静脉注射，无效，即给予胸外心脏按压... 点评：药物无效后再给予胸外心脏按压，实属医疗不当。应立即开始给予胸外心脏按压，并同时给予药物。 手术前小结 1.术前准备要完善。一、二类手术的术前准备由主治医生把关，并负责组织术前讨论，三、四类手术的术前准备由副高以上指称的医生把关，术前24小时负责组织术前讨论并做好记录。 2.急诊手术应完成首次病志，术前亲自书写术前小结，必须有上级医生见诊，急诊三、四类手术应随时召开术前讨论。 3.致残手术、新开展手术应报医务科批准。 4.手术分类： 一类手术：普通常见的简单小型手术 二类手术：小型手术及简单中型手术 三类手术：中型手术及一般大手术 四类手术：疑难、重症大手术、科研手术及新开展的手术和多科联合手术。 手术记录 1.手术记录格式，要求基本同前，注意的是：术中病理所见，重要操作步骤，特殊情况的特别处理应尽可能详细描述，必要时可附图以便查阅。 2.手术后首次病志由参加手术医师术毕即时完成，其内容包括： a)手术时间 b)术中诊断 c)?麻醉、手术方式 d)?手术简要经过 e)术后处理及注意观察事项等 错误举例 1.手术同意书无主治医生签字。 2.手术记录无主刀签字，记录欠规范，记录不完整，如切除肿块无描述。 3.缺术前讨论。　 错误举例 4.检验错误： 1）无报告者签名 2）结果有差异 13479（5.2痰培养结果为“肺炎克雷伯菌”，5.3痰培养结果为“大肠埃希菌”，实验中心） 14537（5.15脑脊液常规与细胞学检测中WBC分类结果有差异： CSFR 单个核 0.4 多个核0.6 细胞学检测 单个核 1.00 多个核0.00 ，检验科 ） 5.影像错误： 1）报告者签名难以辨认， 2）填错科室，漏写检查部位及设备类型 3）上腹部CT报告单检查部位错写成“下腹部” 4）交叉配血单未填血型、无审核医师签名及有医嘱无回报单  实施《病历书写基本规范》注意点 1.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 2.在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 一、不具备完全民事行为能力人： 1.不满十八岁的未成年人 2.不能辨认或不能完全辨认自己行为的 精神病人 二、未成年人的法定代理人依次是：