培训课件_病历常见问题解析及诊断操作规范性书写.ppt

其他 关于输血和血制品 1、采用新版本《输血/血液制品治疗同意书》 2、使用血液制品，同输血要求一样。 3、我院血液制品目前有：白蛋白和丙球。 4、一次住院当中，只在第一次输血（血液制品）前查输血前化验。 5、一张知情同意书，只填写一个品种。 6、增设了“同意输血次数”的选项，①本次住院均同意②仅同意本次。选择“本次住院均同意”的，住院期间签订一次即可。 7、输血前化验结果回来后，要补写到《同意书》中。 其他 关于授权委托书。 1、 已改版。 2、特点：新版设计上，一次最多可以委托3个人。 其他 关于入院记录和首次病程记录的内容。 1、 不管是在8小时内或24小时内的任何时间点书写，所记录的内容都是患者入院当时的情况，不包含入院后的某段时间情况。 2、因为第1条，所以住院志和首次病程两者记录的内容应是一致的。特别是患者的生命体征数据要一致，并且一定要与护理体温单上一样。 3、所采信的辅助检查，必须是入院前所做。入院后的检查不能纳入，入院后的急诊检查结果加叙到首次病程后的病程中。 其他 关于医嘱。 1、 顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输液药物。 2、长期医嘱有效时间在24小时以上，注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间在24小时之内，只限执行一次。 其他 关于尸检知情同意书患者签字问题。 关于外购药品知情同意书。 关于拒绝抢救的患者，抢救记录书写问题。 谢谢！ 疾病性质在手术名称中的书写 例1：急性胆囊炎切除术 只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎的 诊断已在疾病诊断栏中写。 例2：对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情况为 好，否则会误认为是眼睑的切除术，当然指出眼睑病损切除术也是可以接受的。 一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名称 一些以疾病性质为主书写的手术名称可以根据临床知识分析手术的情况。而有一些则无法分析。例如：阑尾脓肿切除术，可以判断临床手术是行阑尾且切除术。肝脓肿是行肝部分切除术，可是对于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除术。根据ICD-9-CM-3索引，对于仅指出疾病的性质的切除术都是按该部位的病损切除进行编码。 肿瘤的切除术的书写 不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理，这对于多数恶性肿瘤而言常常是与实际情况不相吻合。例如：肾盂癌切除术，一般都是行肾切除术，按肾盂病损切除术理就造成了分类错误，对于肿瘤根治术和改良根治术的操作术语，书写也一定要慎重，一般不宜如此填写。因为这样填写的结果编码员会按该部位或器官的全部切除术编码，这样放映不出手术可能涉及的其它组织及器官，也反映不出淋巴结的清扫情况。 但是，对于一些定型的手术仍可以填写根治术或改良根治术。例如：胃癌根治术，胰腺癌根治术，右半结肠癌根治术等等。 A 出院记录 入院情况：记住4要素：主诉+查体+有价值的辅助检查+有意义的既往史。不用粘贴一堆现病史 。 入院诊断：上级医师首次查房所确定的诊断，二级或三级医师，非首次病程或入院记录上的初步诊断。 所以要求：首次上级医师查房一定要记述上级医生做出的具体诊断为。 出院记录 诊疗经过常见问题：没有层次，乱。 记住格式：入院后根据**，**，**诊断为**病，再写治疗原则和重要的治疗措施及转归。有多个疾病时依次列出。 如果入院诊断和出院诊断不相符，要写诊疗经过及确定诊断的过程。 对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过和逐一排除的疾病，并说明诊断不清的理由。 出院记录 出院情况：书写内容记住3要素：出院时的一般情况+查体+对患者出院后有重要参考价值的辅助检查结果。 ①什么叫一般情况？指精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等。 ②查体情况：禁止写”查体未见异常“，或”心肺腹查体正常“等。捡重点，尤其是和本次住院疾病相关的写几句。 出院记录 出院医嘱：3要素：注意事项+出院用药+随诊交代。 ① 注意事项：在饮食、休息、康复等方面需注意的事项。 ② 出院用药包括药物具体名称、剂量、用法。 ③ 随诊交代包括多长时间随诊，随诊内容，复查的项目，如血常规、肝功、电解质等。 死亡记录： 1、死亡时间要注意与护理记录保持一致。 2、诊疗经过要重点记录病情演变和抢救经过。 3、死亡原因示例：左乳癌晚期，两肺广泛转移，呼吸衰竭。 4、死亡诊断：类同于出院诊断。 入院记录 强调：患同一种病再次来我院住院治疗的，都必须写再次入院记录，不管住院号是否相同。包括术后来化疗或多次化疗的、内分泌科糖尿病多次住院的，心脏病多次住院的等。发现后返修。 “再次入院记录” 格式：参阅《规范