培训课件_必威体育精装版护理文书书写规范.ppt

护理文书书写规范 目 录 一、体温单 二、医嘱单 三、护理记录单 四、护理风险评估单 五、粘贴单 六、转科交接单 七、专科护理计划 八、健康教育记录单 1、眉栏、页码按要求填写完整，用黑笔，字迹端正。 2、项目栏填写完整包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。①日期：住院日期首页第一日需填写年-月-日（如2013-01-18），每页体温单的第一日及跨页的第一日需填写月-日-（如01-18），其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。③xx手术日期：手术（分娩）当天“0”，继术后第一天，连续填写至第10天，若在10天内进行第二次手术，则在栏内当天填写0/2，依次类推。 [一、体温单] 3、体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符号清晰，点、圆、圈规范。 4、40℃-42℃之间的记录：纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写到具体时间，精确到分钟，其余书写项目即可。 [一、体温单] 5、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量三次，至平稳三天；物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○”表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。 [一、体温单] 6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。 7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。 8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录，如为下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。 [一、体温单] 9、大便每24小时记录一次。患者无大便以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，例：1/E表示灌肠后解大便；0/E表示灌肠后未排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁；“☆”表示人工肛门。 [一、体温单] [一、体温单] 10、新入院患者当日、每周测量体重并记录，如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内填写“卧床”、“平车”、“轮椅”等。 11、药敏试验结果阳性以红(+)、阴性以（—）表示。 1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下封口，字迹清楚。 2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、（－）记录在临时医嘱单和体温单上。 3、医嘱单完整无破损和缺页。 [二、医嘱单] [二、医嘱单] 4、处理医嘱时做到先急后缓。 5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。 1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需监护的患者。 2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。 3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事求是，不加主观分析判断。 4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。 [三、护理记录单] 5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效果，体现全程、连续、动态性。 6、新入院患者首次记录，病情变化随时记录；手术病人术前记录一次、术后患者返回病房及6小时病情平稳各记录一次，病情不平稳患者，继续观察记录至平稳为止，大手术及新开展手术每日记录一次，连续三天，转科均需书写护理记录。 [三、护理记录单] 7、准确统计出入量，并记录在体温单上。12小时小结和24小时总结出入量需用黑笔划一横线，12小时小结以7PM为界，24小时总结以7AM为界，总结时仍在输液的，计算入量时应减去未输入部分，并在总量后面注明“余液ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，并及时记录。 8、吸氧单位为L/min，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 [三、护理记录单] 9、根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷（浅昏迷、深昏迷状态）等。 10、瞳孔：记录大小及反应。 11、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救后6小时内据实补记，书写前注明“抢救补记”；顶格书写补记的实际时间，具体到分钟。 [三、护理记录单] 1、凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立评估单。 [四、护理风险评估单] 2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确，不主观臆断。 3、评分达到标准的，