培训课件_病历书写规范及病案管理规定.ppt

第四章 病历的借阅与复制 第二十二条　医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 规定时间？ 应示情况而定，尽量方便病人。 第四章 病历的借阅与复制 第二十三条　医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第五章? 病历的封存与启封 第三十条? 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。 机构变化时保管 第七章? 附则 第三十一条　本规定由国家卫生计生委负责解释。 第三十二条　本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止 主要修改内容 （一）系统性、条理性加强：共7章、32条作了系统、清晰的规定。 （二）内容完善：增加了《规定》适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。 （三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求。 主要修改内容 （四）与《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》衔接。 （五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。 （六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用。 第五章? 病历的封存与启封 第二十八条? 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。 第二十九条? 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 与《医疗机构管理条例 》规定保管时限一致 出院后尚未出结果的报告单： 应在收到各项检查报告单后24小时内由主管医师补送到病案管理部门，在病案管理部门工作人员协助下将报告单粘贴入病历中。 陕西省洋县医院 病案的利用 病历查阅：身份认证-授权-网络查阅 病历借出：死亡讨论方可借出。借助于数 字化系统可以极大的减少病历借出 病历的复印：患者身份证原件、委托函 病历复印的内容: 客观部分 陕西省洋县医院 病案的利用 病历的提供：公安、司法机关、社保、保险公司 出具的调取病历的法定证明：介绍信 立案材料 经办人本人身份证 经办人本人工作证 保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意 的法定证明材料 陕西省洋县医院 病历的封存 患方申请封存病历： 须在负责医疗纠纷部门、病案管理部门、患者或其代理人三方在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复印件。封存的病历资料由病案管理部门负责保管。 封存后病历的原件可以继续记录和使用 陕西省洋县医院 病历的封存 医院方申请封存病历： 应当告知患方共同实施病历封存；若患方拒绝，可在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复印件。 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 陕西省洋县医院 病历的保存 保存标准及要求： 按照档案管理的要求进行保存。也可采用缩微、数字化技术手段 保存时间： 门诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年 陕西省洋县医院 病案管理质量控制 病案管理部门质控重点： 病案回收监控 病历书写质量管理 病案疾病编码质量控制 编码人员资质、编码准确率、首页信息质量控制 病案库房管理质量控制 陕西省洋县医院 病案管理质量控制 临床科室病案管理考核指标： 甲级病案率 丙级病历（运行、终末） 病案24小时、48小时、72小时、1周内回收率 借阅病案按时归还率 入库病案返修率 陕西省洋县医院 结束语 病案书写质量及病案管理质量是医疗统计信息质量的基础。 现代医院的管理与发展