培训课件_精神科病历书写规范.ppt

需要引起注意的问题 不同医师书写的内容不一致。 医师、护士书写的内容不一致。 替别人签名现象。 在请假的病历里多项记录互相矛盾。 医嘱内容不规范。 操作无相应记录。 首页无质控医师签名等空项。 病程记录内容不负责任。 病历书写质量一票否决制 缺入院记录 缺首次病程录 缺出院或死亡记录 缺手术记录 缺死亡前的抢救记录 缺危重病人上级医师查房记录 缺知情同意书签名（患者、家属双签名） 传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等） 其他如严重涂改、病历缺页、未在规定时间内书写等 精神科医生的含义 丁香园网站上一位年轻精神科医师的总结： 精益求精的诊疗技术；兢兢业业地服务病人；精打细算的学着生活；斤斤计较的诊疗收费；筋疲力尽地享受工作。 曾经的理想是“欧米茄+派克，听诊器+电刀”，如今的现实成了“罗西尼+英雄，约束带+电疗”。 （三）上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）。 科主任或副高以上医师查房时间未明确要求（建议不要超过一周，2012-05-22苏州来效验时指出要求72小时以内）。查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。 精神科上级医师查房格式 精神科特有的问答式查房记录 例如： 2010-03-03，10：00 ×××主治医师查房： 问：…… 答：…… …… …… ×××主治医师分析病情：病史特点：1、2、3、，既往史，个人史，家族史，入院体检（如果上级医师当天进行体检的话书写今日体检），今日精检。综合病史特点及今日精检所得，根据CCMD-3诊断……，依据如下：一、症状标准：1、2、3……；二、严重标准：……；三、病程标准：……；四、排除标准：……；五、鉴别诊断：……；六、治疗方案：……；七、注意事项：……；八：预后估计：……。 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 （五）交接班记录指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。 （六）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成，转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”，转入记录需另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”，转入科室如修正原诊断或增加新诊断，不需在住院病历或入院录上修改，只需要在转入记录、住院（死亡）记录 ，病案首页上书写。 （七）阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写，转出记录需要主治医师审签。 （八）抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。时间具体到分钟。 （九）会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 （十）术前小结是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。 （十一）术前讨论记录指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。 术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 （十二）麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。 （十三）手术记录应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成 。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （十四）手术护理记录另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手