培训课件_D病历书写规范.ppt

特殊检查、特殊治疗同意书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 出院记录 记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。 医 嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。 一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。 一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。 长期医嘱 医嘱格式：改版 医嘱内容顺序： 1、护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；2、护理级别；3、饮食；4、体位；5、其它护理要求，如陪护等；6、病危或病重；7、生命监测项目；8、一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；9、治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；10、出院医嘱、转科医嘱等。 取消长期医嘱：直接在停止栏内书写时间。 重整医嘱 重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内红色墨水笔书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 重开医嘱 指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。 (一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行； (二)另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“重开医嘱”或“术后医嘱”。 医嘱书写要求 每行内容左端对齐。药名书写中文通用名。 液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液或针200ml”）。 一组药物混合应用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写。 成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。 不能用5%（10%）Inj.G.S、Inj.G.N.S 和Inj.N.S代表5%（10%）葡萄糖注射液、 5%葡萄糖氯化钠注射液 和0.9%氯化钠注射液。 临时医嘱 改版 取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。 每行内容左顶格书写。每个检验或检查项目逐项单列。 3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“＋”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写 “－”，由执行护士将结果添入括号内。 4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。 5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。 6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。 辅助检查报告单 是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 内容包括患者姓名、性别、 年龄、住院病历号(或病案号)、 检查项目、检查结果、报告日期、 报告人员签名或者印章等。 化验单安顺序粘贴整齐，有标记。 出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院诊断、出院情况、出院医嘱、 医师签名等 。 医师交接班本的书写 封面注明医师交接班记录本、病区名称.记录起始和终止日期：血液内科一病区医师交接班记录本, 2009年4月6日至7月 16日 记录内容：（按顺序） 交接班日期和时间(书写早晨交班时的日期和时间 ） 病区住院患者数、新入院患者数 新入院患者交班:书写患者姓名.床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察事项和病情变化 病危患者交班:书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化 医师交接班本的书写 记录内容：（按顺序） 手术患者交班:书写患者姓名、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化 值班期间病情变化患者交班.书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果 医师签名:进修实习医师书写的值班交接记录有本院医师签名 交接班记录在病区 内原则上应保存一年 鉴别诊断：