培训课件_解读病历质控面临的新问题.ppt

三、上级医生查房记录 问题1.入院48小时内有副主任以上医师查房可否代替48小时内主治查房？ 答：如确缺主治医师，可以代替，否则不可代替。 问题2.一份病历中副主任医师一人兼住院、主治、主任三职是否应扣分，扣多少？ 答：部分医院如确因三级医师结构不健全（二三级医院一般不可以，如有这样的情况医院应改进），由副主任医师兼住院、主治、主任三职查房时，应根据规范对住院医师、主治医师的查房要求进行病历记录；如无主任查房，即由副主任医师（或医疗组长查房）代替。 3.每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这“周”如何取，是否从该患者入院开始往后推算？ 答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更高的标准。 四、日常病程记录 问题1.入院后连记三天和术后三天、及转科后连记三天等是否包括入院当天或手术当天，有争议，请明确。 答：入院后、术后、转科后连记三天，均包括当天。 问题2.主治医生为直接经管医生的出院是否可以不需上级医生签名？ 答：可以。 问题3.请明确何时需要书写交接班记录，是每一个轮转医师变动时还是医疗组长还是经治医师。 答：此处要求的交接班记录是指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写交接班记录。 五、有创诊疗操作记录 问题1.同一操作已签字，且签字时已经注明以后可能反复操作是否不用再签字，在病程录中记录的告知记录需要患者签字吗? 答：同一医师重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重复告知签字。如已在知情同意书上明确今后可能反复操作可不用再签字。 六、围手术期相关记录 问题1.手术记录：要求记录“术中用药”可否理解为：除麻醉用药以外与疾病治疗相关的药物？ 答：是的。 问题2.急诊手术可否取消术前小结,特别是危重抢救患者,医师几乎没有时间书写,可否分别对待? 答：急诊病人术前小结可在急诊病历上记录，住院病人行急诊手术或因抢救病人无法记录的，可参照抢救记录的书写要求，于6小时内补记。 问题3.心内科介入病历（包括检查或治疗的），是否明确要求均需按手术相关要求执行？ 答：关于介入诊疗是否参照手术管理的问题，目前比较一致的意见是脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理，但应按照《病历书写基本规范》规范书写“有创诊疗记录”。 问题4. 可否明确哪些手术须术前讨论，如三类手术、四类手术、多科、疑难…… 答：关于需要组织术前讨论、需要行手术审批的手术范围，不做统一规定，由各医院根据本院制度确定范围。但需明确，报审批的手术应有术前讨论，但由术前讨论的手术不一定需报审批。 七、输血、血制品使用 问题1.记录是否应包括“血液制品”？ 答：包括“血液制品”。 问题2.无输血前化验检查单项否决（部分缺还是全部缺？） 答：全部缺的情况下单项否决，部分缺按缺项扣分。 问题3.输血、血制品使用：反复多次输血应具体规定，间隔多长时间再次输血需要复查输血前全套？输血制品如白蛋白、丙种球蛋白是否需要书写输注经过，若需要写，那么治疗上需要连续输注一周，是每天写还是最后写。 答：输血前全套检查应理解为一次住院应至少有一次输血前检查。输血液制品需要在每次输注完毕后再病程中记录使用情况。 问题4.多次输血或血制品需每次知情同意签字，还是签一次即可，不同的输注成分需各自签，还是可以在第一次知情同意签字时加注类似“本次住院期间若病情需要输注其他血液成分或血制品不另行告知”字样即可？ 答：多次输血或同一血液制品有一次知情同意书即可，建议在同意书中加注说明。 八、一般知情同意书 问题1.“病情重大变化未告知扣2分”如何同其它“缺知情告知记录单项否决”区别？ 答：“病情重大变化”一般是指病情发生恶化，或诊断发生重大变化的情形。“缺知情告知记录单项否决”中一般指规范明确的72小时谈话、病危（重）通知、术后谈话、自动出院、选择或放弃抢救措施等有关知情告知记录。“病情重大变化未告知扣2分”该处需要检查者酌情把握，严重的可按“缺知情告知记录单项否决”。 问题2.非医嘱离院、选择或放弃进一步诊治的，是否同“自动出院、选择或放弃抢救措施”的要求相同？ 答：相同。 问题3.妇科术中一次性盆腔化疗是否也应有化疗告知书？ 答：需要。 问题4.自动出院或放弃抢救以往是在病程录中告知签字，是否一定要另外再填知情告知书？ 答：病程记录中告知签字符合知情同意要求的，无需另行填写知情告知书。一般建议将知情告知书等文书与一般病情记录文书分开，以便病历打印管理。 问题5.特殊检查或治疗如确实无替代方案时可以不写吗？ 答：确无替代方案的可直接注明“