培训课件_非酒精性脂肪肝的中西医诊治进展.ppt

NAFLD治疗的宗旨 防治其相关危险因素 逆转NAFLD病变，防止NASH进展为肝硬化、经末期肝病和肝癌 阻止或改善与IR和MS有关的终末器官病变 延长患者生命并提高其生活质量 治疗策略 纠正潜在的危险因素 避免加重肝脏负担； 针对肝病的药物治疗。 纠正潜在的危险因素 控制体重、减少腰围 改善胰岛素抵抗，降低血糖 调整血脂 降低血压 改善血粘度，降低尿酸？ 抗炎、抗血板（玻立维、已酮可可碱）？ 治疗对策 健康宣传教育，改变生活方式 1）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少2092-4184kJ (500-1000千卡) 2）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量 3）中等量有氧运动，每周4次以 ，累计锻炼时间至少150min 治疗对策 2、控制体质量，减少腰围 饮食和运动的推荐方案 饮食 蛋白质20%,碳水化合物≥50%,脂类≤30%(7%~10%为SFA) 热量减少500~1000kcl/d以期减重0.5~1kg/w 运动 中度以上活动60分/d,每周至少5天 以每间隔3天增加步行500步至每天步行10000~12000步 慢行20~40分 /d,骑自行车或游泳45~60分/d,可代替步行 以期减少热卡400kcl/d,促进减重 药物治疗 治疗代谢综合症：1.改善胰岛素抵抗：TZDs；二甲双胍 2.调脂药：他汀类；减少胆固醇和成、改善转氨 酶；依折麦布抑制胆固醇吸收；贝特类、------注意调脂药肝毒性 保肝、抗炎、抗氧化：1.水飞蓟素（益肝灵 ）、 2.维生素E、 3.熊去氧胆酸、牛磺酸、多烯磷脂酰胆碱等 分子靶向治疗 肠道微生态调整剂：治疗小肠细菌过度生长 胰岛素增敏剂指征 NAFLD合并下列之一 T2DM、糖耐量损害、空腹血糖增高、内脏型肥胖 两类药物 胰岛素受体激活剂：肝性IR↓ 二甲双胍 过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）激动剂：周围型IR↓ 噻唑烷二酮类（TZDS）：吡格列酮、罗格列酮 胰岛素增敏剂的获益及风险 获益 改善胰岛素敏感性、ALT、AST、GGT、CRP 四项TZDS和二项二甲双胍小样本研究有组织学改善 美国和日本均有一项前瞻多中心RCT，分别观察TZDS和二甲双胍与维生素E及安慰剂对NAFLD的疗效 风险 TZDS： 肝损害：除肝酶↑外，罗格列酮可能诱致肝脂肪浸润↑和线粒体功能不全 周围水肿、体重增加：发生率4%-6%而其他降糖药为1-2% 心血管事件：包括心梗，FDA不推荐用于心功能3-4级者 肾毒性：阿斯利康研究的PPARα/PPAγ双重激动剂(Tesaslitajar)，因肾毒性（血清Cr ↑ ） 而中止研究 致癌性：FDA要求所有PPAR需有为期2年的啮齿类致癌试验，才能递交审评 二甲双胍： 胃肠道反应影响依从性 以往报道0-7%出现血清乳酸水平增高 减肥药指征 指征及反指征 指征：BMI30 Kg/m2或者BMI27Kg/m2伴肥胖相关并发症。 反指征：妊娠或哺乳期、不稳定心脏病或严重的系统性疾病、未控制的高血压（收缩压180mmHg或舒张压110mmHg）、有神经性厌食史或活动性精神病患者。对年龄小于18岁或大于65岁者需慎用。 两类药物----------现在基本被淘汰 脂酶抑制剂: 奥利司他(orlistat) 小型研究表明，可改善NASH患者的血清ALT、肝脏脂肪变、坏死炎症活动度和纤维化 中枢抑制剂: 西布曲明(Sibutramine)：小型研究表明，可改善胰岛素抵抗、血清ALT和超声脂肪肝的程度 利莫纳班（Remonibant）：内生大麻素系统阻滞剂，减轻体重，改善肝脏和细胞能量代谢，目前正在进行II-III期临床试验 调脂药指征 调脂药指征 原发疾病/基础治疗3-6个月后仍呈混合性高脂血症者 高脂血症伴二个CVD危险因素 药物选择 他汀类：调脂、抗炎、抗氧应激、改善内皮功能、抗纤维增生 贝特类：TG↓、HDL-C↑、 PPARα激动剂 普洛布考：TC/LDL-C↓、胰岛素增敏及抗氧化剂作用 左卡尼汀：TG/LDL-C↓、抗氧化及线粒体保护剂 ω-3 PUFA：TG↓、 PPARα配体，改善IR、氧应激、炎症及微循环 调脂药的获益及风险 获益 调脂药尤为他汀类的多效性，可使部分NAFLD