培训课件_病案首填写说明.ppt

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病案首页手术及操作的填写要求 1.填写手术和操作时,优先填写主要手术(操作)。 2.住院期间多次手术及操作的选择原则: 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下,手术及操作填写顺序为:首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作,其他手术及操作按照手术优先的原则,依日期顺序逐一填写。 病案首页手术及操作的填写要求 3.对于仅有操作的选择原则: 患者在住院期间进行多个操作,填写的顺序是:治疗性操作优先,首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作); 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作,尽量选择重要的诊断性操作(特别是有创的诊断性操作)优先填写; 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 (三十)手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字: 1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术; 2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术; 3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术; 4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术,但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 (三十一)手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。若住院期间未做手术,则在手术操作名称栏目中写“—”,其它空白处可不写。 (三十二)切口愈合等级,按以下要求填写: 0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。 (三十三)麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。 (三十四)离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。 主要包括:1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。 5.死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。 6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。 (三十五)是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。(如白内障左右眼睛手术) (三十六)颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。(中毒和脑出血引起的昏迷不要写) 3.重要的统计和管理信息 对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计分析 填写说明(7) (三十七)住院费用: 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。 住院费用共包括以下10个费用类型:

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