培训课件_版病案首解析.ppt

第一行： 填写本次住院的 主要手术和操作名称。 手术分为四级： 一级（代码1） 二级（代码2） 三级（代码3） 四级（代码4） 填写相应手术级别 对应的阿拉伯数字 对于编码员的要求（Translator,翻译） 主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历（编码质量直接影响临床绩效评估） 注意：医师 主要诊断、 手术及操作 不完全相同 编码员 主要诊断、 手术及操作 3位、 4位数类目表：统计功能 6位数扩展码表： 检索功能 22、切口愈合等级： Ⅱ类切口 0类切口 Ⅰ类切口 Ⅲ类切口 Ⅰ/甲、Ⅰ/乙 、 Ⅰ/丙 、Ⅰ/其他 Ⅰ/甲、Ⅰ/乙 、 Ⅰ/丙 、Ⅰ/其他 Ⅰ/甲、Ⅰ/乙 、 Ⅰ/丙 、Ⅰ/其他 甲：切口愈合良好 乙：切口愈合欠佳 丙：切口切口化脓 其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 。 经人体自然腔道进行的手术、 经皮腔镜手术， 如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 23、离院方式： 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：——— — 3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院， 拟接收医疗机构名称： ——— — 4.非医嘱离院：患者未按照医嘱要求而自动 离院，如：患者疾病需要住 院治疗，但患者出于个人原 因要求出院或逃跑。 5.死亡 9.其他 25、是否有出院31天内再住院计划： 出院后31天内是否有诊疗需要的再 住院安排需要填写再入院的目的。 如：进行二次手术、化疗、放疗。 26、颅脑损伤患者昏迷时间： 分别统计入院前、入院后昏迷时间 的总和。 27、住院费用 （1）费用的信息应来自HIS，不需要医师填写 （2）由于10个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类 （3）建议保留总费用及自费金额（指已经实现城镇职工、城镇忧虑基本医疗保险或新农合即时结报的地区需要分离自费金额） * * 2011版病案首页填写解析 五、首页填写的问题与注意 1、首页签名需要手写或可靠电子签名。 2、凡 □ 需要填写阿拉伯数字。 3、栏目没有的填写“—”。 4、疾病编码采用全国统一的ICD编码， 即：《疾病分类与代码》，估计在 2月卫生部会发布。 5、年龄满1周岁：以实足年龄的相应整数填 写，如1岁、2岁…… 年龄＜1周岁： 按照实足年龄的月龄填写，以分数 形式表示，分数的整数部分代表实足月 龄，分数部分分母为30，分子为不足1个 月的天数。如： “2 — 月” ：年龄为2个月15天。 —月：年龄为7天。 30 15 7 30 6、新生儿期：从出生到28天，出生日为第 0天。出生日年龄：0天。 新生儿出生体重：出生后第一小时内称 得的重量，要求精确到10克。 新生儿入院体重：也要求精确到10克。 产妇病历：应当填写“新生儿出生体重” 。 7、职业共13种：按照国家标准《个人基本信息分 类与代码》要求填写。 11.国家公务员、 13.专业技术人员、 17.职员、 21