培训课件_病例书写规范.ppt

告知的标准 全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知 四项： 告知的附加“兜底式”条款 知情告知应当采取非穷尽式列举方式 在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容 如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间 “兜底式”条款后能否补充内容？ 对知情同意的认识 并发症的特点：可预见性、不确定性、 相对可避免性 并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务； 风险回避义务；医疗救治义务 知情同意是一纸同意书吗？ 有了知情同意书，一旦出现 并发症，医师能免责吗？ 保证手术同意书的合法性 告知者：手术医师 患 方：患者本人和授权委托人 项目完整 无涂改 “其他”项目后不可添加具体告知内容 变更手术内容及术式时的注意事项 知情告知常见缺陷 未签署知情告知同意书 项目不全/错位/错误 由未被授权者签署知情同意书 无授权委托书 由非执业医师履行告知事宜 由非手术医师履行告知事宜 住院病历完成时限 即时 1小时以内 6小时内 8小时内 当天 次日 48小时内 72小时内 24小时内 1（每）天1次 2天1次 3天1次 连记3天 每月1次 7天内 出院后3个工作日内 记录时间具体到分钟 住院病历的质量控制 将法律法规及卫生行政部门相关规定对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决项目 医院病历质量按百分制进行评价，分为三个等级：≥90分为甲级；89.9～75分为乙级；＜75分为丙级。对存在的问题进行评价时，可超扣分 存在一项单项否决乙级者，继续评定以最后评分定级；存在两项乙级者为丙级 标准设丙级单项否决22项，乙级单项否决34项 THE END 病历首页的书写 Ⅲ类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等 病历首页的书写 愈合等级 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流 病历首页的书写 阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术 舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术 病历首页的书写 输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目指病人在本次住院期间进 　行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目 下达新入院病人医嘱的时限 1小时以内 入院记录书写要求（1） 由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 入院记录书写要求（2） 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全 体格检查项目齐全 体格检查应当按照系统循序进行书写：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部腹部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 有专科或重点检查 入院记录书写要求（3） 诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施 初步诊断 对待查病例应列出可能性较大的诊断 主治医师应当审签入院记录 病史可靠程度(?) 病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录） 入院记录中的几个“诊断” 医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样 病人住院期间诊断发生变化，应书写修正诊断，注明日期，修正诊断当天的病程记录应有修正诊断的理由 病人出院时，应在入院记录相应格式中书写出院诊断，并注明日期 病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期 病程记录书写要求（1） 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 病程记录书写要求（2） 日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医师书写，应有经治医师的签名 病危： 1天一次，根据病情随时书写，记录时间具体到分钟， 病重： 2天一次 病情稳定：3天记录一次 病程记录书写要求（3） 及时反映病