培训课件_病历书写基本规范.ppt

病历书写规范 麻醉同意书 是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期 病历书写规范 输血治疗知情同意书 是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期 病历书写规范 特殊检查、特殊治疗同意书 指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。 病历书写规范 病危（重）通知书 指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期 病历书写规范 病危（重）通知书 通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 主要内容： 1、时间（具体到分钟） 2、患者当天主诉（主要自觉不适的变化情况） 3、当天的重要体查 4、当天检查化验结果回报 5、目前主要的治疗 6、对自觉症状体查及检查化验结果的分析 7、当前的治疗调整 8、需要继续完善的化验检查 9、尚存在的诊疗困难 10、医生签字 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 上级医生查房病程记录 上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。 记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 上级医生查房病程记录 内容、格式与日常病程记录相比较： 题头：加某某（级别）医师查房记录 内容：今某某（级别）医师查房+...+某某（级别）医师看过病人后（分析病情）...+治疗处理指导内容...+目前治疗处理 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—交接班记录 交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。 接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—转科记录 转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—转科记录 转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断