培训课件_病案质量管理.ppt

硬伤五：医护记录互相矛盾 表现为：护士在护理记录上载明某种情况已汇报医生，但在医生病程记录上却无此记录，也无相关处理医嘱；医师所记录的病情与护士观察到病情明显不符，特别是生命体征情况；护士体温表造假和在医嘱中代替他人签字等。 案例 在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。 医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C三项治疗措施； 护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A三项治疗措施。 患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压是多少，到底是什么给药顺序。 后果 自行矛盾的病历容易被指“伪造”。 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”。 病历的法律证据效力丧失或减低。 医方在诉讼中处于被动。 警示 病历中同一事实由两人以上分别记录时，必须事先核对记录事项。 医护记录矛盾问题最突出。 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义。 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨。 病历书写引发的法律问题 如何加强病案质量管理 强化医护人员素质，是提高病案质量的基础 抓好“四级循环监控”是提高病案质量的保证 更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键 Summary 病案质量管理的必要性 病案质量 病案质量管理 病案质量管理工作 病案质量管理流程 病案书写的规范要求 病案书写的时间要求 病案质量标准化 病案管理质量控制 病案内容质量控制 病案质量管理 Quality management of Medical Record 本章内容 病案质量 病案质量管理 病案书写基本规范 病案质量管理流程 病案质量控制 病案常见的内容缺陷 一、病案质量 病案质量是指病案在形成过程中的各项内容和形式符合标准、规则及要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。 病案的书写质量 规范格式的外在质量 表述的医疗质量 医疗质量的内涵质量 外在质量是基础，内涵质量是关键。 二、病案质量管理 病案质量管理是对由医务人员所形成的病案全部内容，按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，达到病案质量管理设定的目标与目的而进行的相关工作。 病案质量管理的目的：为了提高病案质量，规范病案书写，建立病案管理体系，完善病案质量控制流程。 案例1：因病案中遗漏了某些重要的内容而被认定为医院不作为的过错。 案例2：因记录了某一个易被忽略的细节而挽救了一场损失。 案例3：抢救过程中采取的各种措施的时间必须及时、准确地记录。 病案质量管理的必要性 一字之差，患者损失医疗费 三、《病历书写基本规范》 2010年3月1日起，卫生部颁布实施了修订完善后的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年l0月10日发布的《简化字总表》为准，不得自造或使用不被社会公认的生僻字。 1.病案书写的规范要求 1.病案书写的规范要求 病案书写中正确使用标点符号，以1991年3月中华人民共和国语言文字工作委员会、中华人民共和国新闻出版署发布修订的《标点符号用法》为准。严禁将外国标点符号使用习惯套用在中文中使用。 病案数字按1987年1月1日中华人民共和国语言文字工作委员会等部门制定的《出版物上数字用法试行规定》书写，即按年、月、日顺序用阿拉伯数字书写，如1990年5月1日。 病案中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧单位换算法》书写和使用。 询问病史时尽量用通俗语言，病历记录内容和数字须确切可靠，有鉴别诊断价值的主要情况不要遗漏，各种症状，体征要用统—的医学术语描述，疾病诊断、手术名称力求与教科书一致，不得用症状或手术名称代替临床诊断。 三测单分别用红、蓝铅笔画出体温（蓝）、脉搏（红）曲线，呼吸及尿量等其他记录使用红色圆珠笔书写。 划价记账员在医嘱单的收费处用红色圆珠笔按章划价、记价，不得私自涂改。 在粘贴化验单、报告单的专用纸上，顺序粘贴住院证，住院前门（急）诊就医病历记录（从医疗手册中取下），各种化验、检查报告单，住院后的各种检查、化验报告单，不正常的在化验单左上角用红色三角形标出。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24