培训课件_病历书写规范科室培训.ppt

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录） 。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 入院8小时内无需书写首次病程录。 对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉； 若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。 1.　疾病的发生：日期、时间、缓急 2.　病因及诱因： 3.　症状特点：部位、性质、时间、程度、加重 与缓解因素 4.　病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现 5.　伴随症状：重要阴性症状也应反映 6.　诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别 7.　病后一般情况变化： 8.本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一行写 主诉/现病史 逻辑一致 1、一般健康情况 　2、曾患疾病，包括传染病 　3、外伤手术史、外伤史及输血史 　4、预防接种史 　5、过敏史 ６、系统回顾 1.　一般生活史料（社会经历）：出生、 居留、教育、爱好 2.　职业、工作条件 3.习惯与嗜好(烟酒、drug）量时间 4. 冶游史 婚育史、月经史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 生育史记录方式如下： 足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数 月经史记录方式如下： 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄） * 儿童患者需记录母亲生育情况，妊娠期间疾病等 1.双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 2.　有否同类疾病、遗传疾病、传染病 3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。 * 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 * 初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 修正诊断 经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。 * 疾病诊断填写要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。 * ★肿瘤分期 重要医嘱的更改及理由 各种操作的记录 特殊治疗 各科会诊记录 病例讨论意见（另有专页记录） 对原诊断的修改或新诊断的确定，应扼要说明依据 住院时间较久的病人，应定期（一般为1个月）作出阶段小结 * 特殊检查应列出理由 较重要的检查结果，要摘录并分析，必要的处置。 主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。 住院中发生的并发症、处置、及结果。 诊断的依据。 尊重患者权益的体现 * 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 * * 谢谢！ * 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 叶云林 1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录 1.它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据 2.反映医院管理、医疗质量和业务水平，