中医体质判定及健康状况调查表.docx

中医体质判定及健康状况调查表 姓名________________住址________________ 编号______________ 我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！ 填表日期____年____月____日编号□□□□□□ 个人基本信息姓名________________ 性别________________出生日期________________联系电话________________婚姻状况：□未婚 □已婚 您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜 □偏嗜辛辣 □偏嗜清淡 □偏嗜凉食 □偏嗜热食 □偏嗜油腻□偏嗜炙烤 □偏嗜酸 □偏嗜咸 □喜饮茶 □喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________ 您的睡眠状况（可多选）□早睡早起 □晚睡早起 □早睡晚起 □晚睡晚起 □不规律通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠 您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张 □安逸，无所事事 □一般平常 体育锻炼状况（可多选）□不运动 □运动 □球类运动 □散步 □跑步 □游泳 □器械运动每周锻炼____次，每次锻炼____小时 吸烟饮酒状况□不吸烟 □吸烟 吸烟____年，每周____包□不饮酒 □饮酒 饮酒____年，每周____两 个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是 □否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是 □否3、请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎 □肺气肿 □肺心病 □脑血管疾病 □冠心病 □高血压病□糖尿病 □慢性肝炎 □脂肪肝 □高脂血症 □慢性胃炎 □胆囊炎 □胆结石 □慢性肾炎 □泌尿系结石 □骨关节病 □妇科疾病 □肿瘤□乳腺疾病 其他说明________________________________________________4、过敏情况□否认药物过敏史 □有药物过敏史 请说明过敏类药物________________□否认食物过敏史 □有食物过敏史 请说明过敏类食物________________二、不适状态（可多选）□神疲乏力 □困倦 □少气懒言 □关节肌肉酸痛 □腰腿酸软无力□胸闷不舒 □头昏 □心慌心悸 □头痛 □易醒 □难入睡 □多梦□食欲不振 □便秘 □脘腹不适 □大便不成形 □夜尿增多或清长□手足发凉 □手足心热 □怕冷 □怕热 □易感冒 □眼部干涩□口干咽痛 □盗汗或多汗 □面色萎黄或晄白 □月经先后不定 □月经量时多时少 □情绪低落，对事物缺乏兴趣 □易焦虑紧张难放松 □苦闷压抑 □悲伤易哭 □急躁易怒 □易受惊吓 □注意力难集中 □反应减慢 □记忆力减退 □人际交往频率减低 □适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________ 上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、____________________ 2、____________________总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右 □1周至1月左右 □1至3个月 □3至6个月 □6个月以上 上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响 □影响小 □影响较大 □严重影响 中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）阳虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您手脚发凉吗？12345（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？12345（4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？12345（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？12345判断结果：原始分 转化分阴虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到手脚心发热吗？12345（2）您感觉身体、脸上发热吗？12345（3）您皮肤或口唇干吗？12345（4）您口唇的颜色比一般人红吗？12345（5）您容易便