医疗质量检查提(医疗管理、医疗.doc

2011年沛县一级医院医疗质量考核细则 标准要求 考核细则 分值 检查方法与评分 一、医疗管理（170分） 1. 落实院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人。 1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。 10 未做到不得分。 1-2院长每月定期专题研究医疗质量、医疗安全的持续改进工作，针对存在问题落实持续改进措施。 20 查阅资料，现场考核。未开展不得分。有1项不符合要求扣2分。 2. 医疗质量指标全面达到等级医院标准。 严格执行《执业医师法》等法律、法规，做到依法执业。 2-1医护人员参加相关法律法规培训100%，考核合格率≥90%（合格线为80分）。 20 查阅资料，随机抽考医师10名，有1人不合格扣5分。 2-2严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。无违反技术准入管理规定的现象；医务人员持证执业率达100%。 医师外出会诊符合规定。 40 查阅资料、来信来访、暗访。 有1项未达标，扣5分。 抽查医师10名，检查其执业资格证书及注册情况。发现1人无执业资格证书，不得分。发现1人未及时注册，扣4分。 查阅医师外出会诊登记、审批手续。发现1例不符合规定，扣10分。 3、全面落实院、科两级负责制。 3-2有落实科主任负责制的相关制度，有对科主任管理责任考核的措施。 能够体现科主任对科室质量、安全负总责，对出现的问题承担领导责任，奖惩兑现。 30 查阅检查、考核档案。科室人员发生质量、安全问题，科主任未承担领导责任1例扣5分。 3-3 科室有发展规划、质控计划和措施,正常开展质控工作。建立双向转诊制度、开展社区转诊 20 查阅资料、质控记录。无发展规划扣10分，无质控计划和措施扣10分，未正常开展质控工作扣10分。 4、质量监控组织健全，监控措施完善。 4-1 有院、科两级质量监控组织。 10 查阅资料。无院、科两级质量监控组织各扣5分。 4-2 有质量监控计划及措施并认真落实，有分析评价。 10 查阅资料。无计划及措施扣10分，无分析评价扣5分。 4-3 建立完善的质量管理台帐。 10 无管理台帐不得分，记录不好酌情扣分。 二医疗技术（280分） 1.质量指标达标 根据等级医院质量指标要求.（不含下文涉及到的质量指标）。 10 查阅资料;抽查2010年住院病历.质量指标有1项未达标,扣5分。 2. 严格执行诊疗常规、规范。 2-1 诊疗常规操作考核合格率达100%。 10 随机抽考5名医师，每人抽考1项常规操作。有1项操作不合格扣2分。 2-2 严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无不合格住院病历。处方合格率100%。 100 随机抽查2010年住院病历20份（含死亡病历）、50份门诊病历、50份门急诊处方（其中急诊处方50份）。暗访抽查运行住院病历，发现1例不符合要求扣2分。 门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降0.5%，扣2分；发现1份不合格住院病历，不得分；未做到合理使用抗菌药物的，发现1例扣2分；未执行手术分级管理规范的，发现1例扣3分；处方有1份不合格，扣1分；其他违规行为酌情扣分。 3. 严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。 3-1 核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量较高。 25 查阅资料、现场察看、专项检查、暗访；随机考核医务人员（考核10人以上）；核心制度有1人不知晓扣2分，1项制度执行不到位扣5分。 4. 强化“三基三严”训练。 4-1 严格执行《医师定期考核管理办法》有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 25 查阅《医师执业证书》的“执业记录”、 《医师定期考核表》“三基”培训等相关资料、台帐。按专项检查及暗访要求抽考卫技人员的“三基”；有1名医师定期考核不合格扣5分。 5. 急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。 5-1 急诊绿色通道畅通；制度健全；抢救设施设备配套、完好；急救物品完好率达100%。 5 现场察看绿色通道、制度、措施等情况。 绿色通道制度不健全、措施不落实、各扣3分。 5-2 值班医师胜任急诊抢救工作， 院内病区急会诊、抢救10分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范。