培训课件_湘雅医院医学生实习指南.ppt

第十章 处方的书写 1.处方必须以蓝黑墨水用中文或拉丁文书写（中文和拉丁文不能混用），不得涂改。如必须修改，要在修改处下方签名。 2.处方的有关项目，如患者姓名、性别、年龄、处方年、月、日，药品名称、剂型、剂量、规格及数量，用法、签名必填写完整。 3.药品及制剂名称与剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准为准，不得使用化学元素符号缩写。 4.药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写，药品计量单位符合国家规定。 第十章 处方的书写 5.药品的用法应先注明“用法”二字，后写明肌肉注射、静脉滴入、内服等，外用药必须注明用药部位、药品为粉剂应注明药品与水的配制比例。 6.口服药品和外用药品、西药和中药不得同开一张处方，处方装的每一药名须另起一行。 7.毒性药品及麻醉药品应用专用处方。 8.普通内服药一般开3日，不超过7日量，医疗毒性药物不得超过2日剂量。 9.处方必须经过带教医生签名后方可生效。 第十一章 病史汇报方法 基本内容：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容（有所侧重）。 交班：新入院的病人应重点交待病人主要临床症状和体征及诊断，需要观察和注意的事项；原病房病人主要交待病情有明显变化的以及危重的病人，内容应重点放在病情有何变化及注意事项方面。简明扼要，突出重点。（英语） 上级医生查房： 常规查房，重点放在一天来，病人的一般状况及以前的临床症状、体征有什么变化、有无新的临床症状和体征的出现，病人对治疗的反应、要求、针对这些情况考虑如何处理等等。 大查房或重点查房，要全面地汇报病史的内容和入院后的病情变化、治疗后的反应、目前诊断和治疗上存在的问题，以及今后拟行的治疗方案等内容 。 第十一章 病史汇报方法 病例讨论： 正在住院的诊断不清或治疗上存在困难的病人，要求越详细越好，给参加讨论者提供详细的资料，以利对病情的分析， 明确诊断的典型的、少见的或疑难的病例，或有一定临床价值的病例。 详细地汇报病史外，有些关键性的临床资料（如特殊体征、病理检查结果等等）应该暂时免去，等待讨论结束时在公布，这样可以加强讨论的效果。 学术交流： 会诊汇报： 病史汇报三要素 熟悉病人病情是汇报好病史先决条件。 要有良好的心态。勇于暴露自己不足。 掌握好汇报病史内容的顺序。 汇报病史时同学们可以根据不同的场合需要重点汇报的内容，按病历顺序进行汇报。 第十二章 诊断分析 ①病史小结或临床特点②诊断分析 ③初步诊断 ④诊疗方案 ⒈病人有……症状、体征及……辅助检查结果，类似……疾病的临床表现，但病人的……临床表现无法解释，因此……疾病可能性不大。（肯定之否定，多用于否定某种或某类疾病） ⒉病人有……症状、体征及……检查结果，考虑……疾病的可能性大，但需要作……检查加以证实。（逆向思维法，多用于疑难病例分析，也是诊断分析中用得最多的方法） ⒊病人有……症状、体征及……检查结果，因此诊断……病成立。（顺向思维法，多用于典型病人，直接作出诊断） 第十三章 管理病人的方法 了解熟悉病情 制订诊疗计划 实施诊疗计划 按时完成医疗文书 总结经验教训 第十四章 重危、门诊 危重治疗原则 第一，挽救生命。 “挽救生命”成了治疗中的主要矛盾。 第二，改善病情，防止疾病进一步恶化。 第三，避免并发症。 第四、为连续进行治疗打下良好的基础。 第十四章 重危、门诊 如何参加临床抢救工作 想方设法尽快告知上级医生； 同时认真观察病人的生命体征，如呼吸、脉搏、血压、瞳孔等等，必要时给病人吸氧、吸痰，如病人呼吸心跳停止，应立即进行胸外按压，尽快建立静脉通道； 主动地汇报病人的有关病情，特别是有关生命指征的数据，等待指示，帮助做一些力所能及的事情，态度 做好有关的抢救记录，如抢救开始的时间，采取的抢救措施，抢救用药的时间剂量，抢救结束的时间等等； 在整个抢救过程中，应该多动脑筋，对于不明白的地方，待抢救结束后及时地向上级医生请教； 抢救结束后，进行总结。 实习医师需掌握的内科抢救程序 呼吸系统：大咯血、呼吸衰竭 消化系统：急性上消化道出血 泌尿系统：急性肾功能衰竭 循环系统：心跳骤停与复苏、急性肺水肿 神经系统：癫痫持续状态、呼吸肌麻痹、中枢神经系统感染 儿科疾病：液体疗法、高热惊厥 传染科疾病：急性肝功能衰竭 外科疾病：休克、挤压伤 妇产科疾病：异位妊娠、高危妊娠 门诊病人 时间限制要求及时抓住病人的就诊的主要原因，有目的地重点问病史和查体，选择最需要的而且是能够较快地出结果的辅助检查，尽快地作出初步诊断。 门诊病历书写强调简明扼要，突出重点。重点应该放在主要的临床症状、体征上。 处置方式与病房不同。 首先确定治疗方式，即门诊治