培训课件_高血压的个体化治疗.ppt

评估 ⑴ 评估程序：顽固性高血压患者评估应确定其对降压治疗抵抗，明确治疗抵抗的原因（包括继发性高血压），找出靶器官损害的证据（评估程序见图1）。⑵血压测量规范的血压测量技术是准确诊断顽固性高血压的基础。包括患者至少休息5分钟，坐在带背靠的椅子上，用合适的袖带至少围绕上臂的80%；袖带与心脏同一水平。两个读数间至少间隔1分钟。 ⑷原发性醛固酮增多症（原醛）⑸嗜铬细胞瘤⑹库欣综合征。⑺肾脏病⑻肾动脉狭窄 ⑼糖尿病：糖尿病伴随高血压是常见的，但控制血压是困难的。常需要2~4种降压药联合治疗 ⑶体格检查眼底镜检查可证实眼底病变。颈、股、腹部血管杂音提示肾动脉狭窄。股动脉搏动消失提示主动脉狭窄。⑷动态血压监测动态血压监测可评估诊室外血压值。有助于鉴别白大衣高血压。动态血压白天平均135/85 mm Hg被认为是高血压 ⑸生化检查顽固性高血压应常规检查生活指标（血钠、钾、氯、糖、尿素氮、肌酐；尿液分析；血浆醛固酮；血浆肾素，肾素活性）⑹非侵入性显像；CT扫描等。 推荐治疗 ⑴改善依从性⑵非药物治疗a：减轻体重，b：增加体力活动，c：高纤维低脂饮食，d：限制钠盐摄入。⑶继发性高血压的治疗a：阻塞性呼吸睡眠综合征：持续正压气道压力（CPAP）治疗可改善血压控制；b：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是有益的，1年后再狭窄率20%。 ⑷药物治疗 a：停用升压药。b：利尿剂：利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。利尿剂治疗是有益的。顽固性高血压常见于血容量扩张，增加利尿剂的剂量可改善顽固性高血压的血压控制。氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。 c：联合治疗：单用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂或中枢α受体激动剂治疗血压未控制的，加用噻嗪类利尿剂与未用利尿剂的相比，可更有效地控制血压。推荐使用2种药物的固定复方制剂。ACEI/ARB，钙离子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好。3种药的联合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病，常需3种以上药联合治疗。螺内酯和阿米罗利是安全和耐受性好的。ARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEI可更好地控制血压。d：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。? * 近年来关于原发性高血压危险因素的研究已扩展到包括行为特征、情绪状态、生活事件以及社会支持等方面。该项研究采用对照研究的方法，随机抽取药物治疗的136例原发性高血压患者，将治疗有效的患者纳入研究组，治疗无效的纳入对照组，应用症状自评量表、生活事件评定量表、焦虑自评量表进行心理测评。焦虑情绪平均得分在治疗有效组和治疗无效组差异有极显著性意义，显示药物治疗疗效不佳的患者心理测评时焦虑情绪多较高，其经历的负性生活事件的刺激量也较高!而相应的社会支持分值较低。经多元逐步判别分析发现: 负性生活事件的刺激量、与家庭生活有关的问题、社会支持总分、焦虑自评量表等4个因子对治疗有效组和无效组有鉴别作用，即这几项因素与降压疗效相关。 * * * 1983年，周宏灏院士发现对于同样症状的高血压患者，一种名为“心得安”的药，英国人的剂量是中国人的2—8倍。当时学界对此的解释是：“因为中国人的体重比英国人轻”。虽然药物剂量根据体重而定，药物剂量相差2—8倍，可是两个不同种族的人其体重差距不可能相差8倍。此后周宏灏创造性采用药物代谢动力学和药物效应动力学模型法,研究了两个人种在服用相同剂量的心得安后体内代谢差异,发现中国人的体内代谢高于白种人76 % ,此后的研究进一步证实，中国正常男性对普萘洛尔β阻滞作用比白种人至少敏感2倍，中国人对普萘洛尔的降压作用的敏感程度要高出4.5～10倍，白种人对普萘洛尔减慢心率的作用比黑人敏感(黑人副交感神经活性显著增高)，白种人高血压病患者对β受体阻滞剂的治疗作用较黑人敏感(黑人的肾素水平低于白种人)。Β受体阻滞剂的疗效和剂量存在显著的种族差异。 临床上也发现，相同种族、地域的人群，降压药物的用药剂量也具有个体差异，譬如美托洛尔，剂量范围为12.5－200毫克不等，而这种差异同样存在于其他的降压药物中。实际上，不仅世界各种族用药的剂量和反应有差异，中国各个民族之间也不同，在个体之间亦存在用药差异。 * * * 合并症是影响降压疗效的因素之一。国外一项对5千多例人群的研究表明，降压药物联合治疗后，合并糖尿病的高血压患者（1139）血压下降幅度为20.6/9.0mmHg，无糖尿病患者（4530）为21.4/9.9mmHg，舒张压下降幅度有统计学差异；多因素分析也证实，糖尿病和胆固醇与收缩压下降值相关，而糖尿病的相关性更为密切；为达到相同的目标血压，前者需要更