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深圳市特种设备安全检验研究院 SISE/JJ.T39-1-B/0 第1页 共3页 自动扶梯和自动人行道移装（改造、重大维修）监督检验记录 第一部分：安装前技术资料检验 工作编号： 特种设备编号： 使用单位设备编号： 施工类别：□安装（移装） □安装（移装）、改造 □安装（移装）、重大维修 序号 项类 项目 编号 检验内容与要求 检 验 结 果 1 技 术 资 料 1.1 制造资料 A 自动扶梯与自动人行道制造单位应提供以下用中文描述的出厂随机文件： （注：下述文件如为复印件则应当经整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口自动扶梯与自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章） ⑴制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 是□ 否□ 编号 ⑵自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数 是□ 否□ 编号 ⑶产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜的编号等内容，并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 是□ 否□ 编号 根据随机文件 □室内 □室外 □普通型 □公共交通型 ⑷含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明 是□ 否□ 编号见附表1 □提供了采用钢化玻璃护壁板的证明 ⑸驱动或者转向站及总体布置图 是□ 否□ 编号 ⑹电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 是□ 否□ 编号 ⑺安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 是□ 否□ 编号 检验： 校核： 检验日期： 年 月 日 深圳市特种设备安全检验研究院 SISE/JJ.T39-1-B/0 第2页 共3页 序号 项类 项目 编号 检验内容与要求 检 验 结 果 2 技 术 资 料 1.2 安装资料 A 安装单位提供了下列资料和文件： （注：下述文件如为复印件则应当经安装单位加盖公章或者检验合格章） ⑴安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数 是□ 否□ 安装许可证编号 移装施工的告知书编号 ⑵施工方案，审批手续齐全 是□ 否□ 编号 ⑶施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 是□ 否□ 证号 1. 2. 3 1.3 改造 、 重大 维修 资料 A 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： （注：下述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章） ⑴改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯和自动人行道的相应参数 是□ 否□ 无□ 改造或维修许可证编号 改造或重大维修告知书编号 ⑵改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全 是□ 否