培训课件_利尿剂在难治性心力衰竭中的应用.ppt

至少每日一次 体重 晨起空腹测定，说明因食欲改善食物摄入量可能增加 至少每日一次 液体出入量? 至少每日一次 生命体征 包括直立位血压 每日一次以上 体征 水肿 腹水 肺部啰音 肝大 颈静脉压增高 肝颈静脉回流征 肝区压痛 至少每日一次 症状 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 夜间咳嗽 乏力 至少每日一次 电解质 血钾、血钠 至少每日一次 肾功能 尿素氮、血清肌酐 * 利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发作症状的首选药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,是唯一能控制体液潴留的药物并能有效控制液体潴留。利尿剂显著影响其他治疗心力衰竭药物的疗效，从而影响患者的预后。 * 袢利尿剂： (1) 呈剂量依赖性地增加排出15%-25% 钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％） （2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于 减少自由水的清除）； （3）肌酐清除率CrCI30－40时，噻嗪类 利尿剂无效，而速尿疗效降低， 布美他尼（丁尿胺）仍然有效。 * * 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级） 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。 * 利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生 并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失 RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的 * 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。 * 代谢：CYP3A 排泄：全部通过非肾脏途径排泄 半衰期：12小时 血浆蛋白结合率：99% 达峰时间：口服托伐普坦后，血药浓度在2-4小时达到峰值 年龄增加对托伐普坦血浆浓度没有影响 * 利尿剂合理使用 大剂量 用量不足 合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 监测血浆K+, Na+和肾功能（每1-2天一次） 补充K+和Mg2+的损失 每日体重的变化 利尿剂临床应用 利尿剂不良作用 低钠血症 心衰进行性恶化 钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留 高容量性 尿少而比重低 治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。 大量利尿后 容量减少性 体位性低血压，尿少而比重高 治疗应予补充钠盐 利尿剂不良作用 托伐普坦 适应症 治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者 作用机理 有效性 与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出 能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的，能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿） 新型利尿剂 下丘脑垂体激素及其类似物 血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂） 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 3 概述 3 1 病例分享 5 相关指南 HF具有不同的临床特点和治疗策略 导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同 复杂性 必威体育精装版进展 我国临床实际 结 合 难治性心力衰竭的治疗策略 现病史 既往史 主诉 主诉：间断胸闷、喘息20年，下肢水肿3年，加重1周 20年前出现间断胸闷、喘息，劳力后为著，诊为风湿性心脏病，未规律治疗。3年前上述症状加重伴下肢水肿，肝脾肿大，腹水，诊为心功能不全，口服药物治疗。 1周前受凉后喘息明显，伴腹胀、纳差、少尿，全身浮肿 高脂血症10年 高血压病20年 否认糖尿病史 患者李某，男性，65岁 病例 T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mmHg 被动体位，恶液质，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（+） 双肺呼吸音弱，双肺散在干湿啰音 心界两侧扩大，右心扩大为主，HR 96bpm，律不齐，心音低钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，三尖瓣可闻及舒张期杂音 腹膨隆，肝肋下10cm、剑下15cm，重度腹水可见脐疝 双下肢水肿（++++） 病例 血细胞计数，血小板计数 检查 WBC4.83×109/L NE86.6% RBC4.36×1012/L