培训课件_重症感染脓毒血诊断与治.ppt

开始复苏（目标性液体复苏治疗） 1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标： CVP：8-12mmHg； MAP≥65mmhg； 尿量≥0.5ml/kg/hr； SvO2≥70%混合动静脉血氧饱和度≥65% 。 高乳酸患者复苏至乳酸正常水平 医师必须在6小时，对自己治疗经行评估；希望能在急诊室治疗中就开始实施。 液体复苏－－实施 对疑有血容量不足患者进行液体冲击治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体液。对已经存在器官灌注不足者需给予更快捷，更大剂量的液体治疗。（晶体液量至少应达到30ml/kg) 开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。 以晶体为主，可适当加用白蛋白，糖水；关键是数量补足。 反对应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏。（即禁用） 。 增加供氧 减少氧耗 面罩吸氧，无创机械通气，必要时气管插管，机械通气。可短时间内纯氧吸入。 充分进行镇静、镇痛治疗，减少患者因恐慌、焦虑，等引起氧耗增加 感染控制－感染源查找、处理 尽可能早期明确感染部位：病史，体格检查，特别是实验室检查，胸、上下腹部、副鼻窦CT。及时留取感染标本：痰、血、尿、分泌物、引流液培养及革兰氏染色涂片 明显体表化脓性病灶、脓胸、脓疡需及时引流，褥疮并发感染，可行清创＋VSD引流。 血管内导管通路感染，及时予以拔除。 感染控制－抗生素应用时间、方法 治疗时间：在诊断严重脓毒血症\休克1小时内，尽早给予静脉抗生素治疗。 治疗方法：A:首选猛击疗法，应用强效、广谱、足量抗生素，eg：美罗培南、亚胺培南、舒谱生等3天。而后根据药敏更改抗生素，即降阶梯治疗。 B:次选：对疑似假单胞菌感染及粒细胞减少者－－－－联合抗菌治疗。（两种抗生素联用） 感染控制－－监测 每天对所用抗生素进行有效性评估，防止耐药菌产生。 如果效果不佳需经验性更改抗生素：如：升级抗生素治疗：不带酶升级到带酶制剂；二线抗生素升级为三线；原覆盖G-改升级为覆盖G＋；等 血管活性药物应用 时机：最初复苏首先需纠正动脉性低血压，即在低血容量没有纠正时，应用血管活性药物来保证低血压时组织重要器官组织灌流。 升压药：首选：去甲肾上腺素2－20μg/kg /min 临床应用4－8mg /50ml ，泵入 5ml/h 泵入 据血压调整。 血管活性药物应用 次选：多巴胺：5－20ug/kg /min 临床应用3×体重mg/50ml，5ml/h 起使用，据血压调整。 最后治疗手段：肾上腺素 1－10ug/min,临床应用：5mg/50ml，5－10ml/h,应用。 备注：50ml指药物加上生理盐水总共50ml）， 目标值：建议血压维持在≥65mmhg。 多器官功能障碍综合征——孙金明 尽可能使用低剂量血管活性药物， 维持血压在≥65mmhg底线附近； 补足体液及时撤离血管活性药物； 最好经中心静脉输入 不建议持续小剂量应用多巴胺5ug/kg/min. 血管活性药物应用－－注意点 糖皮质激素应用 药物：氢化可的松 75mg－100mg q8h治疗，每日总量不超过300mg，不超过3天。 时机：对成人脓毒性休克患者，充分液体复苏和血管升压药仍不能使血流动力学稳定时应用。当血压稳定后及时停用。 支持治疗 强化血糖管理； 机械通气； CRRT治疗； 营养支持治疗； 亚冬眠疗法； 血液制品使用； 预防深静脉血栓形成、应激性溃疡发生等。 （重症医学科轮转讲） 在3小时内完成 检测乳酸水平； 抗生素应用前 血培养留取； 使用广谱抗生素； 血压低或乳酸水平≥4mmol/L时时输注晶体液30ml/kg； 急性室完成 拯救脓毒血症 在6h内完成 使用血管升压药，以维持MAP≥65mmhg； 液体复苏后仍持续存在低血压或初始乳酸≥4mmol/L时 ——测量CVP及ScvO2； 初始乳酸升高者复检 住院完成 治 疗 小 结 谢谢聆听 萧山第三人民医院ICU—孙金明 * 阶段治疗。疾病演变过程，及早阻止，及早康复 * Why：6小时，因为：记住：肾脏只能耐受6小时缺血缺氧，如果延迟液体复苏，患者还是出现肾功能衰竭，------注意时间=生命=钱 * 改善微循环，防止潜在脏器缺血损伤。 * 病因治疗是根本治疗。 * 重拳出击。 多器官功能障碍综合征——孙金明 重症感染、脓毒血症诊断与治疗 萧三院重症医学科 孙 金 明 萧山三院重症医学科 我们团队：孙金明副主任医师，张治、沈贵洪主治医师，吕益、胡玲玲住院医师。 我们技术设备 我院重症医学科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建