培训课件_内科学第七版第九章 感染性心内膜炎上课用.ppt

六、肾脏：大多数患者有肾损害： ①肾动脉栓塞和肾梗死：多见于急性患者。 ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎：常见于亚急性患者。 ③肾脓肿：不多见。 并发症 实验室和其他检查 一、常规检验： （一）尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 （二）血液：亚急性者多见正常细胞正常色素性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者变化较明显，血沉均增快。 二、免疫学检查： 25%高丙种球蛋白血症，80%CIC阳性，50％病程＞6周的亚急性病人RF阳性，弥漫性肾小球肾炎可有血清补体降低。 三、血培养： 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验。 （亚急性，第1天3次，第2天3次再上抗生素，已用过抗生素者，停药2～7天后采血；急性者3次后即经验用药） 四、X线检查： 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。 CT扫描有助于脑梗死、脓肿、出血的诊断。 五、心电图： 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示瓣环或室间隔脓肿。 六、超声心动图： 经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物部位、数目、大小和形态。经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞。 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症情况。 未探及赘生物不能排除心内膜炎。 图９－３　感染性心内膜炎超声心动图表现 阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。 诊断标准 Duke诊断标准 主要标准：1、两次血培养阳性，病原菌一致。 2、UCG发现赘生物或新的瓣膜关闭不全。 次要标准：1、基础心脏病或静脉滥用药物史。 2、发热，≥38度。 3、血管现象。 4、免疫反应。 5、血培养阳性。 6、UCG发现符合IE，但不符合主要标准。 两项主要标准，或一项主要三项次要，或五项次要标准 急性者：与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。 亚急性者：与风湿热、SLE、左房粘液瘤、结核病、淋巴瘤腹腔内感染(SBE)鉴别。 鉴别诊断 治 疗 抗微生物药物治疗： 用药原则： ①早期应用，在连续送3-5次血培养后即开始治疗； ②充分用药，用杀菌性抗生素，大剂量、长疗程，一般需4－6周以上； ③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度； ④病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌； ⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验，根据药敏试验选择药物； ⑥联合用药以增强疗效。 最小抑菌浓度： （minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible，S),中介(intermediate, I)和耐药（resistant , R）,指导临床用药。 例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml) I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml) R(MIC≥1.0ug/ml) 试管法（MIC——最小抑菌浓度法） 取2ml待测试剂，加入50μl吐温-80摇匀，用微孔滤膜过滤到塑料小指管内，通过倍比稀释法加入已备好培养液的试管中，使其浓度依次为10‰、5‰、2.5‰、1.25‰、0.625‰、0.3125‰、0.156‰、0.078‰、0.039‰。再用刻度滴管加入浓度为105～106CFμ/mL（血球计数板）的各种菌液0.05ML，置37℃摆床（200rpm）中培养18小时，观察试管澄清度，将开始出现浑浊的试管为结果。 已知致病微生物时的治疗： 对青霉素敏感：草绿色链球菌， 青霉素、青霉素＋庆大，如过敏用头孢三嗪/万古霉素，至少4周。 对青霉素耐药：链球菌，青霉素4周+庆大2周、万古霉素 4周。 肠球菌：青