培训课件_袁越室性心律诊治.ppt

出院后1月复查 出院后1月复查 患儿男，13岁，河北廊坊人 主诉：1月内晕厥3次 入院前1月，患儿上体育课时突感胸闷，约10分钟后倒地、意识丧失，双眼上翻，四肢抖动，无尿便失禁，按压人中等处理3分钟后清醒，精神弱，未予诊治。3周前上课时再次晕厥。8小时前，患儿于家中休息时再次晕厥，送至当地医院发现心率快，急转至我院。 既往史、家族史（-） Case 3 体格检查 神志清楚，精神反应弱，面色灰暗，口周发青 两肺呼吸音粗，无啰音 心率180次/分，心律齐，心音稍低钝，无杂音 腹部、神经系统查体无异常 入院时 宽QRS心动过速 检查结果 NT-BNP 1025 pg/ml； CK-MB(mass) 4.05 ng/ml； TNI 0 ng/ml； 头颅CT：未见异常； 脑电图：未见异常； 心源性晕厥 宽QRS心动过速 心动过速性心肌病？ 重症心肌炎？ 心功能不全 初步诊断 ATP转复窦性心律，不能维持 转复后心电图 同步电复律 能量50J（29Kg）→窦性心律 诊治过程 动态心电图 心脏核磁 心内电生理检查 偶有室性、房性早搏； 心室起搏130bpm可见逆传文氏现象；心房起搏190bpm可见前传文氏现象； 静点异丙肾上腺素，心室率达130bpm可见房早、室早加重、右束支阻滞加重； 心房起搏至280bpm有时可见短阵房速，不能持续； 未证实存在房室结双径路及旁道参与的折返型室上速、室性心动过速； 恶性心动过速？重症心肌炎？？ 房扑？ 室速？ 半年后又晕厥一次，猝死？加倍他乐克 健康所系、性命相托！ 面对生与死，我们尽力但不是万能的上帝！ 室性心动过速的药物治疗 8. 索他洛尔 Ⅲ类抗心律失常药物的索他洛尔，有非选择性阻断?受体的作用，小剂量时，? 受体阻滞作用明显；大剂量时表现为III 类抗心律失常药物作用，其副作用主要是减慢心率、延长房室结传导时间及延长QT 间期。对阵发性室上性心动过速、房性及室性心律失常均有效。（对室性心律失常有效率为50%～60%；） 索他洛尔剂量3.9±1.2mg /kg.d。 室性心律失常的治疗 1. 伴有血压下降者： 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺 2. 心动过速伴有心功能不全： 洋地黄、利尿剂、ACEI 多巴酚丁胺 和米力农？ 3. 伴有血液动力学改变者：直流电击复律 直流电击复律 1. 适用于所有心电图无法分辩的快速异位心律。 电击使心脏所有起博点同时除极，消除异位起博点/打断折返/窦房结节律重整，控制心律。 2. 剂量： 0.5-1瓦秒/公斤/次,1-2次，隔2-3分钟重复 3. 注意： 有准备的电击：前三天停用洋地黄，先纠正酸中毒、低钾，电击前先注射安定， 术前禁食12小时 4. 禁忌： 洋地黄中毒，电解质紊乱 长QT扭转型室速的治疗 多形性室速的治疗 室性心律失常的射频消融 射频消融介入治疗指证： 心脏功能EF大于50%的前提下 特发性室性心动过速（体表定位） 频发室性早搏药物治疗无效者 心肌炎的室性早搏病史超过半年者 北京儿童医院VT/VP比例 2003年~2015.6 158例VT/VP，占射频总数806例的19.6% 北京儿童医院VT/VP射频消融 158例VT/VP的类型 北京儿童医院射频消融团队 室性早搏与预后 无症状的偶发的室性早搏，可以征得家长同意后不经过内科治疗，长期观察？ 部分心肌炎心肌损害的室性早搏经过较长时间内科治疗会完全消失 病史较长的频发室早可出现心脏扩大，心力衰竭，需要密切观察治疗 预后与风险的评估 儿童室性心律失常的预后，与原发病密切相关 射频消融手术是根本有效的治疗特发性室性心律失常的方法 R-ON-T，离子通道病和ARVC的室性心律失常通常会伴发恶性室性心律失常，具有猝死风险 预后与风险的评估 患儿女，7岁，陕西省兴平市人 主诉：胸闷、乏力24天，发现心电图异常22天 入院前24天，患儿出现胸闷、乏力，当地医院考虑呼吸道感染，抗感染治疗2天无好转，患儿出现双下肢浮肿。入院前22天于外院住院，发现心电图为室性心动过速，心脏彩超见左室呈球形扩大、收缩幅度减低（EF 21%），外院先后予电击复律，仅片刻转复；普罗帕酮、胺碘酮（剂量约5mg/kg）治疗，静推胺碘酮中出现心率缓慢，血压下降（64/40mmHg）、大汗、晕