手足口病的早期诊断及疗.doc

手足口病的早期诊断及治疗手足口病（HFMD）是由肠道病毒（主要由柯萨奇 A 组 16 型（CoxA16） 、肠道病毒 71 型（EV71 ） ）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以 3 岁以下年龄组发病率最高。 2007 年至 2010 年，手足口病在中国大陆大范围流行。除西藏外，全国各地均有 病例报告，多个地区有大规模流行暴发，患病人数呈逐年上升趋势，并不断有死亡病例出现。病原学 手足口病的病原体包括数十种肠道病毒，包括柯萨奇病毒（Cox） ，A2、A4、A5、 A7、A9、A10、A16 型等，以及肠道病毒 71 型（EV71） ，其中以 CoxA16、 EV71 最常见。但近年来报告由 EV71 引起的症状较重，还可伴发无菌性脑膜炎、脑炎 及瘫痪。 流行病学 传染源 病人及隐性感染者，传染期一般为 1－2 周至 3－5 周之间，有时更长， 病毒可经粪便排出，也可经疱疹破溃时的液体流出。 传播途径 主要经口传播，粪口传播，密切接触，另有报导公共游泳池、医 院门诊口腔检诊器消毒不严格也可传播本病，其次接触传播，飞沬也可传播。 人群易感性 婴幼儿对手足口病的各型病毒普遍易感，易感性随年龄增长而降 低。发病后的免疫力不甚巩固，可再次染。病毒之间无明显交叉免疫。临床表现 潜伏期：多为 2－10 天，平均 3－5 天。多以中等度发热起病，也可不发热，出 现咽痛，小婴儿表现为流涎、拒食。口腔内可见疱疹、溃疡，出现流涎、拒食、 哭闹、烦燥。手足心可见散在的斑丘疹及疱疹，疱疹呈圆形、椭圆形、扁平状， 周围绕以红晕，无明显瘙痒。有的患儿肛门周围、臀部、膝部、也可以出现类似 皮疹。 皮疹的特点 四不像 不像蚊虫蛟 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹 不像水痘 临床“四不” 不痛 不痒 不结痂 不结疤 普通病例 急性起病，发热（少部分可不发热） ，口腔粘膜出现散在疱疹或溃疡，手、足及 部分病例臀部、膝部出现斑丘、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液较少 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位仅表现为 斑丘疹，无疱疹。重症病例表现 少数病例（尤其是＜3 岁者)病情进展迅速，在发病 1－5 天内并发脑炎、脑脊 髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，有存活病例 可留有后遗症。死亡原因主要原因为神经源性肺水肿肺出血、脑干脑炎。 1.神经系统表现，精神差、嗜睡、易惊、头痛（年长儿） 、呕吐、谵妄甚至昏 迷；肢体抖动、眼球震颤、瘫痪、抽风。查体：颈抵抗、膝反反射亢进，极 少数下肢瘫痪病例膝反射消失或减弱。 2、呼吸系统 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变。口唇紫绀，咳嗽，咳白色、 粉红色或血性泡沬样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰呜音。 3、循环系统 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛 细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失；血压 升高或下降。 4、神经源性肺水肿（NPE）无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系 统损伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”。其在临 床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征，早期仅表现为心率增快，血 压升高，呼呼吸急促等非特异性表现，胸片改变不典待出现皮肤苍白湿冷和 濒死感、双肺湿啰音、粉红色泡沬痰、严重低氧血症或胸片检查为双肺大片 浸润影时虽诊断己明确，但病情己进入晚期，抢救成功率很低，病死率可高 达 90.0%。脑干脑炎 一侧或双侧颅神经受累。球麻痹 共济失调、震颤、 肌阵挛、肢体运动或感觉障碍、严重者迅速出现肺水肿和心肺衰竭，或 MRI 证实脑干病变。 EV71 感染造成威胁患儿生命的损害是脑干脑炎、 神经源性肺 水肿 上述病变使儿茶酚胺类分泌骤然增加， 多认为儿茶酚胺过多造成的神经源 性肺水肿是导致死亡的重要原因。病理解剖发现，死亡患儿脑干、脊髓均明 显水肿，神经元严重受损，表现为颗粒变性，嗜神经细胞和卫星现象等。 血常规 普通病例白细胞计数正常，部分可升高。重症病例白细胞计数可明 显升高。 CRP 一般不升高。 实验室检查 血生化 病例可有轻度 ALT、AST、CK－MB 升高。 病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧 化碳分压升高，酸中毒。 脑脊液检查 临床诊断重症病例的重要依据，糖、氯化物正常，细胞数、 蛋白可轻度增高或正常。 粪便 RT－PCR 核酸检测并测序检测 EV71、 CoxA16 等肠道病毒。检出 阳性率最高。是实验室确诊的最好依据。 急性期与恢复期血清中和抗体4 倍以上的升高 分离出肠道病病毒。 胸片 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为 著。重症病例