手足口病重症或死亡病个案调查表(空白).doc

附件： 手足口病重症或死亡病例个案调查表 病例分类：①重症 ②死亡 病例编号： 一、一般情况 姓名 性别出生日期 年 月 日（阴历 阳历身高 cm 体重 kg：散居儿童幼托儿童学生其他 家庭现住址 市 县（区） 乡（镇、街办） 村（） 号现住地居住时间： 户口类型：常住人口；流动人口现住地类型：农村　城乡结合部 城 家庭同住人口数 ，其中14岁以下儿童数 家长姓名 联系电话： 二、发病就诊情况初诊 初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 初诊是否诊断手足口病：0否 1是 3、诊断重症的日期： 年 月 日 诊断重症医院名称 诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 4、是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日 治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其它 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 5、是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日 治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其它 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 其它药物