2016医师定期考核机构信息登记表.docVIP

附件1 医师定期考核机构信息登记表 机构名称 安顺堂中西医诊所 机 构 性 质 □医疗机构 医疗机构执业许可证号码PDY11062237021217D2132 □预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码L1395404-1 □医疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码 机构地址 崂山区中韩街道王家村社区 法人代表 赵学鹏 联系电话邮政编码 266101 机 构 一 般 情 况 提 交 材 料 目 录 （附后） 1.医师定期考核机构信息登记表； 2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件； 3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历； 4.医师定期考核工作制度和具体实施方案； 5.省级卫生行政部门规定的其他材料。 单 位 意 见 法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 机 构 主 管 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 卫 生 行 政 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。 2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。 附件2 医师定期考核管理工作组织机构组建情况表 表（一） 市级卫生行政部门名称 市级考核机构 表（二） 设区市名称 县（市、区） 县级考核机构 附件3 医师定期考核表（一般程序） 考核年度： 姓名 性别 出生年月 年 月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 业 务 水 平 测 评 □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日