2016医师考核表格.docVIP

附件1 医师定期考核表（简易程序） 考核周期：第四年度 姓名 性别 出生年月 相片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 医师资格证书编码 取得时间 医师执业证书编码 取得时间 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名：?????? 年 月 日 执业机构评定意见：同意□ 不同意□ 执业机构盖章????? 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□  考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量:合格□ 不合格□ 完成工作质量:合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况:合格□ 不合格□ 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章???? 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章?????? 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 个 人 述 职 本人签名：????????年 月 日 执业机构评定意见：同意□ 不同意□ 执业机构盖章???????? 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 考核结果 考核结论:合格□ 不合格□ 考核机构盖章??????? 年 月 日 备注 注：1.在选定的□内打“∨”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件2 医师定期考核表（一般程序） 考核周期：第四周期 姓名 性别 出生年月 相片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 医师资格证书编码 取得时间 执业证书编 码 取得时间 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况  考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量:合格□ 不合格□ 完成工作质量:合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况:合格□ 不合格□ 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章?????? 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章?????? 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 业 务 水 平 测 评 □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □其他形式 结论:合格□ 不合格□ 考核机构盖章??????? 年 月 日 考核结果 考核结论:合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注 注：1.在选定的□内打“∨”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 附件3 中医医院（含中西医结合医院、民族医医院） 中医类别医师定期考核表（中医药特色部分） 考核周期：第四期 姓名 性别 出生年月 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 医师资格 证书编码 取得 时间 级别 □执业医师 □执业助理医师 医师执业 证书编码 取得时间 执业范围 考 核 意 见 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 1．中医特色指标考核 辨证论治优良率 合格□ 不合格□ 中成药辨证使用率 合格□ 不合格□ 中药饮片处方占门诊处方总数比例 合格□ 不合格□ 非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例 合格□ 不合格□ 2．中医病历质量考核 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□  考 核 意 见 考 核 意 见 职业 道德