2016医疗器械申请表.docVIP

编号： 《医疗器械经营企业许可证》 审 批 表 企业名称： 经营地址： 组织审查部门： 申请日期： 年 月 日 陕西省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本表中的表一、表二及封面内容由检查组现场核实后填写； 2、表二中的被检查企业意见由企业填写，本表中的表三由发证机关于现场审查合格后填写。 3、表中的“企业名称”栏，填写企业全称；“注册地址”栏，填写企业注册的经营地址；“仓库地址”栏应将该企业用于储存医疗器械的合法仓库地址逐一填写。 企业名称 企业名称 经营地址 邮编 仓库地址 法定代表人 职称 学历 企业负责人 职称 学历 质量管理人 职称 学历 从事年限 质量管理部门负责人 职称 学历 从事年限 联 系 人 电话 传真 职工总数 质量管理人员总数 场所状况 （平方米） 经营面积 仓储面积 核 定 的 产 品 范 围 企业基本情况 现场检查情况 检查情况及结论： 检查组（签字）： 年 月 日 被检查企业对现场检查记录情况的意见： 企业负责人（签字）： 年 月 日 企业基本情况核准表 许可证内容（现场检 查员 填写） 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量管理人 经 营 范 围 许可纪录（制证员填） 许可期限 自 年 月 日至 年 月 日 许可证编号 正本流水号 备注 注：此表为省局制证依据，由现场检查人员核实后，清晰准确填写，不得涂改。 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 年 月 日 省 局 审 批 意 见 审查意见： 经办人： 年 月 日 副处长审查意见： 年 月 日 审核意见： 负责人： 年 月 日 审批意见： 审 批： 年 月 日  陕西省医疗器械经营企业现场检查项目表 一、此考核办法主要内容包含（一）机构与人员（二）经营场所及设施（三）质量管理三部分十八条。 二、考核内容中七条为否决项，有一项否决项不合格，即为不合格。 三、带“＊”的条款仅针对销售对象为医疗机构或其他商业单位的企业；带“△”的条款仅针对销售对象为消费者个人的企业（药品零售企业兼营医疗器械的企业除外）。 四、现场检查根据企业经营范围、销售对象的不同按照相应条件做好现场检查记录。 五、现场检查结束后由现场检查员和企业负责人对现场记录情况签字确认。 项 目 考 核 内 容 现场考核办法 现场考核记录 备注 一、机构与人员 1.1企业负责人 （1）企业负责人应具有相关专业大专以上学历或初级以上技术职称，熟悉国家有关医疗器械监督管理的法律、法规、规章，具有一定专业知识和管理能力；（2）＊经营“第三类医疗器械”产品的企业，质量管理负责人应具有相关专业本科以上学历和中级以上技术职称，并有5年以上从事医疗器械管理工作经历；质量管理机构负责人应为医疗器械相关专业大专以上学历和初级以上技术职称，并有3年以上从事医疗器械质量管理工作经历。产品范围只有“第二类医疗器械”的企业，质量管理负责人应具有相关专业本科以上学历或中级以上技术职称，并有3年以上从事医疗器械质量管理工作经历；质量管理机构负责人应有医疗器械相关专业大专以上学历或初级以上技术职称，有2年以上从事医疗器械质量管理工作经历。（3）△质量管理工作负责人应有医疗器械相关专业大专以上学历或初级以上技术职称，有2年以上从事医疗器械质量管理工作经历。 查学历、职称证书原件，面试。 否决 项 1.2质量管理机构及质量管理工作人员 （1）企业应设置与经营规模和经营范围相适应的质量管理机构或专职质量管理人员；（2）除药品零售企业兼营医疗器械的企业外，企业从事质量管理工作人员不得兼职，不能由从事购销业务的人员兼任；（3）企业专职质量管理人员和专职质量验收人员应具有相关专业中专（高中）以上学历或初级以上技术职称，熟悉所经营产品的质量标准，并有1年以上直接从事医疗器械质量管理工作的经历。（4）质量管理人员定期体检，建立健康档案。 查企业相关文件，查学历、职称证书原件，查工资表或劳动聘用合同。查健康档案。 否决 项 1.3教育培训 （1）企业应对所有从业人员进行国家