2016医疗救助申请表.docVIP

附件一 医 疗 救 助 申 请 审 批 表 街道 居委会 病人姓名 性别 出生 年月 月收入（元） 居住地址 户口地址 对象类别 身份证号码 疾病名称 医疗费总支出（元） 医保或劳保 报销金额（元） 单 位 名 称 单位帮困金额（元） 社会帮困 金额（元） 自负金额（元） 家庭成员简况 姓名 称谓 工 作 单 位 月收入（元） 申请事由 申请人： 年 月 日 街道社会 救助管理所 初审意见 经办人： 年 月 日 街道社会救助管理所所长审核意见 （社会救助管理所盖章） 年 月 日 街道办事处分管领导批准意见 （街道办事处盖章） 年 月 日 附件二 年 月 街道医疗救助明细表 （定期定量救济对象 / 市 / 区） 日期： 序号 姓名 居委 年龄 性别 家庭类型 疾病类型 医保情况 初审自负金额 建议救助金额 医保审核自费金额 批准 金额 男 女 定期定量救济对象 低保家庭 低收入家庭 其他家庭 尿毒症 癌症 精神病 其他大重病 医保对象 非医保对象 合计 附件三 年 月 街道医疗救助汇总表 日期： 街 道 救助人数 拨款金额 定期定量 救济对象 低保家庭 低收入家庭 合 计 定期定量 救济对象 低保家庭 低收入家庭 合 计 静安寺 曹家渡 南京西路 江宁路 石门二路 累 计  1 附件四 静安区城镇贫困市民医疗救助审批流程图 申请人向街道救助事务管理所提出咨询 救助事务管理所接待窗口接待 当场告知申请人按下列要求提供书面申请资料： 1、本人申请；2、家庭成员收入证明；3、医疗费收据原件；4、病史证明；5、用药明细单；6、《单位和社会帮困的情况证明》；7、填写《承诺书》和《医疗救助申请表》。 申请人 补充材料 由街道救助事务管理所根据审批结果，告知申请人具体办理救助金发放手续。 不 批准 将批准材料返回街道救助事务管理所，同时进行统计汇总，会同财务科办理拨款手续，通过银行社会化发放。 提交街道分管领导批准，在5日内完成审批 街道救助管理事务所在10日内完成初审 申请人提交所有材料