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医疗机构换证申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表2-2: 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营 ⑵集体经济经营 ⑶私营 ⑷中外合资合作 ⑸其他（ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 关系 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（ ） 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 电话 传真 法 定 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式□门诊 □急诊 □住院 □ 家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表2-3: 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 药剂 人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技工 工程 技术 人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研究 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教授 副教授 讲师 助教 财会 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员 附表2-4: 仪器设备情况 大 型 仪 器 设 备 名称 数量 名称 数量 ⑴伽玛刀 （10）r-照相机 ⑵核磁共振成像仪MR(I) （11）体外循环机 ⑶全身CT （12）腹腔镜（手术用） ⑷头部CT （13）碎石机 ⑸钴-60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 ⑹加速器 （15）自动生化分析仪（10万元以上） ⑺500mAX光机 （16）血液透析机 ⑻800mAX光机 （17）环氧乙烷消毒设备 ⑼100mAX以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 附表2-5: 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊 诊疗 (人次) 急诊 诊疗 (人次) 入院 病人 (人次) 床位 周转 (次数) 出院者平均住院(日) 床位使用率（%） 家庭病床（张） 出诊 (人次) 收入 来源 （万元） 国家拔款 业务 收入 集资 捐款 贷款 其它 经常性拨款 专款 业务收 入分类 （万元） 药品费 检查费 手术费 住院床费 挂号费 诊查费 其他 支出 （万元） 人员开支 药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 其他 基本工资 奖金贴 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应 用 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理