2016医疗质量安全管理与持续改进实施方案.docVIP

中医医院 医疗质量医疗安全管理与持续改进实施方案 一、?指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括医疗活动的全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、医务科有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、?医疗质量管理体系 本院医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组二级管理体系。（一）、院级管理组织1、?设立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学管理委员会、院感管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、护理质量与安全管理委员会、行政后勤科室质量管理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作，有职责、工作计划、检查监督措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 （二）、科级管理组织 医院临床科室是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果， 因此科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。 1、?各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和科室质控医师等组成，分工明确，责任到人。2、?要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、科室奖金二次分配制度及医疗缺陷责任追究制度。3、?科室要结合本专业特点及发展趋势，制定并及时及优化本科室常见病及中医优势病种（至少3个）诊疗方案、并组织实施。实施常见病中医临床路径（至少1个）4、?定期组织各级人员学习医疗、护理常规及法规，如病历书写规范、处方书写规范，强化质量意识。 （三）、各级医师工作职责及质控要点1. 门诊医师（1）?严格执行首诊医师负责制。（2）?询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）?门诊病历书写完整、规范、准确。（4）?合理检查，申请单书写规范。（5）?具体用药在病历中记载。（6）?药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）?处方书写合格。 2．病房住院医师（1）?病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）?急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）?按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班8小时内完成，急诊病人术前完成）。（4）?病历书写完整、规范，不得缺项。（5）?24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）?按专科诊疗方案制定初步诊疗方案。（7）?对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）?按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）?对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）?诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）?病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3．病房主治医师（1）?及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）?新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）?新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）?及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）?入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）?待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）?按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）?手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）?术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）?负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4．病房主任（副主任）医师（1）?组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）?指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）?对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病