急性中毒进展【培训课件】.ppt

7、血液净化 血液透析： 应用血液透析处理中毒患者有一定的作用。 其基本原理是将血液中含有的药物或其代谢产物通过半透膜进入不含有此项药物的透析液体后，这些含有毒性的药物将被清除。 因此有效的透析决定于下列因素： （１）有效的透析要求一个足够高的血浆药物浓度以保证这些药物能被充分清除。 如果药物已广泛分布于体内，其毒性作用与组织内浓度有关，而其血浆中的浓度仅为总的毒物量的一部分，此时降低血浆水平可能并无显著意义。 例如氟哌酸醇在体内分布后，其血浆量仅为总量的0.25％，此时透析很难见效。 相反，若该药正从小肠内进行吸收尚未分布于组织时，透析是非常有效的。 （２）药物的分子量也与透析效果明显相关。 因为通过透析膜的清除率直接与该药在血液中的浓度和药物的分子量成比例。 当分子量增加一倍时，其透析清除率将下降半数以上。 当分子量达到350时，应用目前的透析膜，药物的渗透率降低到很低水平，透析效果非常差。 （３）毒物与血浆蛋白结合的程度及游离水平。 如果毒物与血浆蛋白紧密结合，透析效果就差， 如果药物不与血浆蛋白结合，透析效果就好。 （４）透析只对进入人体后呈可逆反应的药物有效， 对一些进入人体后无可逆作用的药物，基本上无效， 如氰化物，有机磷，胆碱酯酶抑制剂等。 如果存在非常有效的药理或生化拮抗剂时（如纳洛酮治疗吗啡类中毒），一般不选择透析方法。 只有在摄入药物量足以威胁生命或透析清除药物的速度大大超过常用的代谢和排泄途径时，才考虑透析。 腹膜透析仅用于无法做血液透析的条件下， 反复进行胃液灌洗也是类似一种透析方法。 血液灌流（hemoperfusion） 将血液引入拥有固态吸附剂的容器中，使血液通过吸附剂清除某些外源性毒物或内生性毒素的一种方法。 常用灌流器外形为圆柱形或卵圆形，约含有100～300g吸附剂，附属装置还包括血液管道和保温装置等。 吸附材料主要有活性碳和中性大孔树脂二类。还有碳、氧化铝铜仿膜毛细管制成的膜型炭肾（hemodetoxifier） 因活性碳具有吸附能力一般为2～3小时，故血液灌注的时间也为2～3小时。 活性碳对氨茶酸中毒有良效。 中性大孔树脂对洋地黄中毒有良效。 过去的观点一直认为治疗重症中毒血液透析是最好的方法，许多毒物成份在理论上都可被透析滤过或被活性碳棒吸附。 然而根据毒物动力学研究，如毒物分布体积，蛋白结合能力，组织固定速率等，实际上有血透指征的急性中毒很少。 经透析液测量，许多毒物的含量为零，根本透析不出来；有些能透析出来的是没有毒性的代谢产物。 有些资料表明透析的应用与否和患者的预后无关。 目前认为血液透析和灌流疗法已不是急性中毒的治疗常规。 只有在病人服用毒物量过大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。 血液透析可透析 铊、砷、砷化氢、醇类、卤化物，药物如巴比妥类、催眠药、水杨酸类、对乙酰氨基酚、茶碱、异烟肼等。 血液灌流可吸附 镇静催眠药、抗生素、异烟肼、洋地黄、奎尼丁、茶碱、水杨酸类、有机磷杀虫剂、百草枯、铊等。 8、并发症 急性中毒者最常见的并发症是休克、肺炎、肾衰、疱疹、体温下降、血栓性静脉炎及停药综合征。 ①肺炎:巴比妥类中毒时多伴吸入性肺炎,故需气管插管时应小心操作，无菌处理，配合气管内窥镜，勿滥用抗生素预防，但发热或痰液染菌者需用抗生素。 ②肾衰:肾衰时急性肾坏死可是能继发于休克和缺氧的结果。但在有尿与肾功能失衡前勿用利尿剂。 ③疱疹:约60%的急性中毒者可见，可能与中毒时血流量减少毛细血管损害有关，也可能是药物的急性毒性所致。此现象对中毒有诊断意义，可按二度烧伤处置。 ④体温降低:可覆盖或加温治疗，但在恢复期间多出现发热，此并非感染所致，数小时或数日可自行恢复正常。 ⑤血栓性静脉炎:长时间昏迷者可因静脉血栓和血栓性静脉炎致死。穿弹性袜及膨胀性袖可预防，昏迷数日者可给小剂量肝素抗凝。 9、中毒相关性心脏停搏 ３４８例病人证实为急性中毒相关心脏停搏。 ２５％住院治疗，１４％长期生存，男性占７０％，平均年龄为３７岁（１～８４岁）。２６％为故意中毒，６４％为非故意中毒，另外１０％不能确定原因。 主要毒物类别为： 阿片类（１４８例）、可卡因（８３例）、三环类（５０例）以及一氧化碳２９例。 故意中毒病例中，３２％为一氧化碳中毒，２８％为抗抑郁药／精神作用药物中毒；在非故意中毒病例中，３４％为阿片类中毒，１６％为可卡因过量。 患者表现的心脏初始节律为： 心脏停搏（６７％）、心室自身节律（８％）、室颤／室速（８％）、其它（１２％）、不详（５％）。 其中３％心脏停搏、１１％心室自身节律、３１％室颤／室速、５４％其它以及３９％的不详类型患者获得长期生存。 长期生存的患者中， １１％为阿片中毒，１２％为可卡因中毒，１８％为三环类药物中毒，但一氧化碳中毒