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Ⅳ、Ⅴ放射源应用项目竣工环境保护验收申请登记卡 项目名称 建设单位 （盖章） 法人代表 联系人及联系电话 通信地址 邮政编码 建设地点 建设性质 新建□改扩建□技改□（画√） 总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例 % 环评登记表审批部门、文号及时间 建设项目工日期、试运行日期 工程占地面积 m2 建筑面积 m2 审批登记部门主要意见及标准要求： 验收项目建设内容 辐射安全许可证号 放射性同位素核素名称 类别 编码 出厂活度 数 量 工作场所 用途 来源及时间 去向及时间 辐射安全防护设施与运行情况 序号 检查项目 执行情况 1 场所外电离辐射警示标志 2 放射源固定可靠的安装方式 3 防盗装置 4 放射源隔离措施 5 源容器电离辐射标志 6 放射源源闸 7 源容器有明显的开关状态显示 8 放射源位置能否锁定 9 便携式辐射监测仪 10 个人剂量报警仪 11 个人剂量计 12 个人防护用品 13 灭火器材 14 培训证书 15 其它 注：有的划√，没有的划×；执行情况作简要说明 核技术应用单位环境保护执行情况 一、项目基本情况 1.企业基本情况 2.项目建设情况 3.验收监测情况 二、环境保护工作执行情况 1.环评批复落实情况。 2.辐射安全管理情况（包括辐射安全管理机构、环境保护规章制度的制定和档案管理的情况） 三、项目存在问题及整改措施 下一级环境保护行政主管部门意见: 经办人：(签字) 年 月 日 负责验收的环保行政主管部门意见： 经办人：(签字) 年 月 日 备注 此表辐射安全防护设施与运行情况由设区市环保局填写，除验收意见栏外，其他栏由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。 此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。