天伦孕育基金援助申请表.docVIP

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2016-11-27 发布于天津
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天伦孕育基金援助申请表.doc

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天伦孕育基金援助申请表

编号：基金援助申请表姓名（夫妻）________________________ 家庭收入________________________ 家庭住址________________________ ________________________________ 中国妇女发展基金会·天伦孕育基金援助申请表女方资料姓名年龄籍贯婚龄学历身高体重电话职业工作单位月经情况初潮年龄____岁；周期____天；月经量多、中、少；其他症状_____________ 怀孕史流产___次；生育___次；腹部手术史 □有 □无； □有小孩（___岁） □无小孩疾病史 □妇科病 □家族遗传病 □糖尿病 □高血压 □甲状腺疾病 □无性生活是否正常：□是 □否体毛：□多 □中 □少不良嗜好：□吸烟 □饮酒 □吸毒 □无曾就诊：□是 □否就诊医院诊断结果曾治疗：□是 □否治疗方法治疗结果男方资料姓名年龄籍贯电话学历职业工作单位近亲婚配：□是 □否生育史：□有 □无生育是否为原配夫妻：□是 □否性功能 □正常 □阳痿 □早泄 □逆向射精 □不射精 □其他______________ 疾病史 □家族遗传病 □糖尿病 □高血压 □无不良嗜好：□吸烟 □饮酒 □吸毒 □无手术史及创伤：□生殖器外伤史 □生殖系统手术史 □无遗尿：□有 □无性传播疾病： □无 □有病（治愈：□是 □否）包皮过长： □有 □无曾就诊：□是 □否就诊医院诊断结果曾治疗：□是 □否治疗方法治疗结果家庭成员其他情况申请理由当地部门意见援助单位审批意见组委会审批意见