二、涉及饮用水产品.docVIP

四川省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可 申 请 表 产品名称： 申报单位： 　　 四川省卫生厅制 填 表 说 明 1、 本表申报内容及所有申报资料均须打印。 2、 本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 3、 填表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按要求申报的产品，将不予受理。 产品名称 生产企业 地 址 申报单位 地 址 联 系 人 电 话 传 真 邮 编 申报单位保证书 本产品的生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附申报资料均真实、合法，申报资料中产品相关数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 生产企业法定代表人签字 年 月 日 申报单位（签章） 申报单位法定代表人签字 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“∨”） □1、省级卫生监督部门出具的生产能力现场审核意见 □2、省卫生行政部门规定的检验机构出具的检验报告 □3、产品材料及配方 □4、生产工艺流程 □5、生产设备清单 □6、产品标签 □7、产品说明书（含产品适用水质范围） □8、产品质量标准（企业标准） □9、工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明 □10、生产合同（委托合同） □11、产品中与水接触的主要材料卫生安全合格证明 其它需要说明的问题 受理编号：川卫水申( )第 号 受理日期： 年 月 日