抗炎保肝药在肝病临床中的应用王宇明教授【培训课件】.ppt

ALT升高是CHB不良预后的重要危险因素 “肝硬化和肝癌的重要危险因素：长期高水平血清HBV DNA、高水平ALT和HBeAg阳性” “建议在治疗期间，每12周测定一次ALT和HBV DNA水平，对HBeAg阳性的患者每24周测定一次HBeAg/HBeAb水平” Ref. NIH Statement of Management on HBV 2008; P3,6 HBeAg阳性CHB病人经抗病毒治疗后生化复常率常不理想 ----From AASLD CHB guideline 2007 恩替卡韦治疗5年数据（2008）：ALT控制仍不理想 在ETV-022和ETV-027研究一年期后的患者中，67%的HBeAg(+)及HBeAg(-)患者进入第2年研究，初始接受0.5 mg/d的ETV治疗，随后有146例患者进入ETV-901研究，开始接受1 mg/d ETV治疗3年 在第5年的随访中,达到HBV DNA水平不可测(300 copies/ml)的患者占94%，有80%的患者可维持ALT复常 仍有20%病人未复常! Ref. AASLD 2008 Data,《中国医学论坛报》2008年11月27日第1133期 Ref. AASLD CHB guideline 2007 HBeAg阴性CHB抗病毒治疗后生化复常率不理想 现有单纯抗病毒治疗炎症控制不理想，抗炎护肝药物治疗依然必要！ 良好的炎症控制是重要的CHB治疗目标之一 ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用1， ALT越高，提示病情越重2 ALT2XULN是慢性肝炎抗病毒治疗的指征之一1 ALT和AST复常是慢性肝炎的治疗应答重要指标之一1 ALT持续或反复升高的CHB患者，发生肝硬化、肝功能失代偿和肝癌的危险性显著高于ALT水平持续正常或虽有波动但能恢复正常的患者3,4,5,6,7 Ref. 1) 《慢性乙型肝炎防治指南》中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病学分会联合制订; 2010 2) 《病毒性肝炎防治方案》2000版肝炎病情分类标准 3) Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2007 Mar;22(3): P383-388 4) Tarao et al. Cancer Feb.15,1997; Volume 79; Number 4: P688-694 5) Kazuo Tarao et al. Intervirology 2000;43: P20-26 6) Tarao et al. Cancer Mar.15,2002; Volume 94; Number 6: P1787-1795 7) Tarao et al. Cancer Aug.15,1999; Volume 86; Number 4: P589-595 CHB治疗需要抗炎护肝药物保驾护航 理想的护肝药物应该能够： 明显的抗炎效果 具有组织学改善的临床证据 可与抗病毒药物形成良好的协同作用 安全性好，能长期使用 多重机制肝脏保护 - 抗氧化、解毒、促进肝细胞再生等 有一定预防肝癌的作用 Ref. Tracking Survey of Synovate 2007, unpublished 慢性病毒性肝炎保肝药物的应用 有黄疸或ALT≥10×ULN患者，如用核苷（酸）类似物治疗应同时加用抗炎保肝药治疗 有黄疸或ALT≥10×ULN患者，如用α干扰素治疗时，应先用消炎保肝及退黄药治疗，至黄疸消退或(和）ALT10×ULN后，再用α干扰素加用消炎保肝药治疗 抗病毒治疗中，出现ALT反弹，排除耐药及其他使ALT升高原因后，可加用抗炎保肝药治疗 疗效不好或不能用抗病毒治疗者，可用抗炎保肝药治疗 急性病毒性肝炎保肝药物的应用 急性病毒性肝炎在加强一般和支持疗法的基础上，可加用抗炎保肝药 急性丙型病毒性肝炎需用peg- 或普通α干扰素联合利巴韦林治疗；如有黄疸或ALT≥10× ULN， 应先用抗炎保肝及退黄药,至黄疸消退或(和)ALT10×ULN ，及早加用抗病毒药 为什么抗HBV药物不能取代其他肝病药物？ 病毒只是病理生理过程中的一个重要启动因子 炎症已经长期和反复启动后，形成了后续效应（瀑布效应） 核苷类抗病毒治疗主要控制病毒复制，而干扰素类主要通过免疫调节抗病毒，故仍须抗炎保肝 抗病毒之所以须长期进行，是因为缺乏宿主的强有力免疫应答（缺乏后劲） 存在其他肝病相关问题（脂肪肝、肝纤维化等） 肝硬化的保肝抗炎治疗 肝纤维化和肝硬化是否可以逆转？ 过去 vs 现在：从不可逆到可逆 肝纤维化是可逆的（reversible） 肝硬化是不可逆的（irr