江苏省住院病历质量评定标准概要.ppt

江苏省住院病历质量评定标准（2013版） 朱军 说明： 1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）： （1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。 （2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。 3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。 * * 重度缺陷 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 基 本 规 则 扣分理由 扣分 扣分标准 缺 陷 内 容 项目  重度缺陷 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 1/项 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/处 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 基 本 规 则 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 扣分理由 扣分 扣分标准 缺 陷 内 容 项目 2/项 （9）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/项 （8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） 5/项 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 重度缺陷 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 基 本 规 则 扣分理由 扣分 扣分标准 缺 陷 内 容 项目 扣分理由 扣分 扣分 标准 缺 陷 内 容 项目 5 （13）出院主要诊断选择错误 2 （12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 病 案 首 页 2/次 （11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名 5/项 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 基 本 规 则 2 （15）药物过敏栏空白或填写错误 2 （14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 3/项 （16）手术操作名称填写不规范或漏填 病 案 首 页 扣分理由 扣分 扣分标准 缺 陷 内 容 项目 2 （20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2/项 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符 5 （17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 病史 住院病历 扣分理由 扣分 扣分 标准 缺 陷 内 容 项目 病史 住院病历 （23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 体格检查 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性 1/项 （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/项 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 扣分理由 扣分 扣分 标准 缺 陷 内 容 项目 2/项 （27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 体格检查 住院病历 重度缺陷 （26）主要诊断不确切，依据不充分 诊 断 5 （28）其它主要疾病误诊、漏诊 1/项 （25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 扣分理由 扣分 扣分 标准 缺 陷 内 容 项目 10 （30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 3/项 （29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等 重度缺陷 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 病 程 记 录 扣分理由 扣分 扣分标准 缺 陷 内 容 项目 3/次 （33）未按照规定书写各级医师查房记录 3 （34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录 重度缺陷 （32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 3/次 （35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 病 程 记 录 扣分理由 扣分 扣分标准 缺 陷 内 容 项目 2 （38