外科护理诊断_培训课件.ppt

--潜在并发症 合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度。 指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。 引流管护理过程中应严格执行无菌操作，保持引流通畅，以防继发感染。 【护理评价】 病人紫绀、呼吸困难症状是否改善，有无因痰液等阻塞而发生窒息 病人生命体征是否稳定，有无体液失衡发生 病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗 病人功能锻炼是否达到预期效果，各部分功能是否恢复 病人伤口有无发生感染，是否痊愈 病人各种并发症有无得到预防或及时处理 普外科【常见护理诊断/问题】 有体液不足的危险 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关 营养失调：低于机体需要量 与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关 清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关 体温过高 与感染、体内产生毒素的吸收有关 疼痛 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关 体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关 有感染的危险 与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关 潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等 护理措施--有体液不足的危险 按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。 记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。 观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。 有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。 注意观察病人皮肤、粘膜情况，有无意识障碍及意识障碍的程度。 根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.5～1小时1次，并进行记录 实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2、CO2CP和血pH值等。 --营养失调 饮食：由于病人消耗很大，常伴有营养不良，故应尽早合理进食，病情允许情况下，需给予高蛋白、高能量、高维生素，用以纠正营养不良 促进食欲：保持口腔清洁，做好口腔护理，注意食物的的品种与营养成分 对于不能进食的患者应提供足够的肠外营养，改善营养状况以促进切口愈合，同时应详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据。 检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。 --清理呼吸道无效 帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。 早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。 及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。 --体温过高 密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。 遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。 在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。 降温：对高热的休克病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。 此外应注意调节室内温度，及时更换被汗水浸湿的衣被，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。 --疼痛 协助病人变换体位，增加舒适感 禁食、胃肠减压，以减少各种消化液的分泌，减轻对机体的刺激。 遵医嘱给予镇痛和解痉药 合理足量使用抗生素，及时预防和控制感染的发生。 --体液过多 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 合理应用利尿脱水剂、白蛋白，在应用药物期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 定期监测患者的肝肾功能 --有感染的危险 严格按照无菌技术原则执行各项护理、医疗操作 按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生 避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。 按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。 尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力 --潜在并发症 定时监测生命体征，观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽，如呈血性，立即通知医生，遵嘱给予止血药等并做好急诊手术准备。 合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度。 指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。 加强观察和基础护理，有引流管的患者应维持有效的引流 护理评价 病人进出量是否平衡，生命体征是否平稳 病人的营养状况有无的到改善或维持 病人的呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分析结果是否正常 病人的体温是否维持正常 病人的不适感有无减轻或