直肠癌术后吻合口漏_培训课件.ppt

4.2.5合理的结直肠吻合 目前直肠癌手术应用多种吻合器，尤其是腹腔镜手术，吻合过程中应掌握各种吻合器的特性并选择合适的器械。切割闭合直肠前应尽可能一次性切断。腹腔镜手术中闭合低位直肠时，常至少行两次切割闭合。用管形吻合器行结直肠吻合时必须注意选择合理的穿刺点，吻合器的穿刺锥应从两次闭合重叠处穿出，如将其置于吻合器边缘，术后易致吻合口漏。吻合后常规检查切割圈是否完整，并进行充气试验以验证吻合口是否完整。 4.2.6保证吻合口无张力 行肠管吻合前应游离脾曲以保证吻合口无张力。吻合前的结肠应贴附于骶前，避免吻合口悬空于骶前，否则一旦发生吻合口漏，易形成难于引流、反复不愈的骶前慢性脓肿。即使行预防性肠造口，吻合口漏仍难以愈合。 Karanjia等的研究结果表明：低位直肠癌行全直肠系膜切除术中游离结肠脾曲术后吻合口漏发生率为9.1%，显著低于不游离脾曲组的21.9% (P0.05)。韩方海等53]的研究结果表明：游离左半结肠后若能将近端肠管末端拉到耻骨联合下2 cm，即可使得吻合后吻合口无张力。 4.3充分引流 近年来，随着快速康复外科理念的推广，腹部手术后是否放置引流管成为一个争议性问题。盆腔引流管放置不当，压迫吻合口，反而可能导致吻合口漏。结肠手术后可以不放置腹腔引流管已经被国际上公认。但荷兰一项回顾性研究结果表明：未放置盆腔引流管是直肠术后患者吻合口漏发生的危险因素( RR=2.53，P0.05)。 Akiyoshi等的研究结果也显示：未放置盆腔引流管的直肠手术后患者易发生吻合口漏( RR=3.8，P0.05)。合理放置盆腔引流管对直肠癌术后治疗至关重要。 术中应在吻合口附近经腹部放置骶前双套管，可在术后判断吻合口愈合的情况，并可用于冲洗引流及发生吻合口漏后的保守治疗。放置双套管时应注意避免压迫吻合口，以免影响吻合口的愈合。另应避免经肛旁放置盆腔引流管，以防发生吻合口漏后形成难以愈合的高位肛瘘。 5.治疗 吻合口漏目前尚无规范化治疗方法。笔者对于直肠癌术后吻合口漏的治疗总结了一套经验，与ISREC小组的分级处理原则基本一致。一般根据临床表现是否典型分别予以处理。 5.1 典型临床表现的处理 对于急性弥漫性腹膜炎的治疗包括： 在积极液体复苏、应用强效广谱抗菌药“重拳出击”的同时，应马上准备剖腹探查，术中行全腹灌洗，在双膈下与盆腔放置双套管和肛管引流。国外有学者行腹腔镜下探查灌洗，术后肠功能恢复并不明显，行腹腔镜探查的优势在于术后切口感染率较低。 若术中决定保留结直肠吻合口，应行近端横结肠造口，术中经造口远端冲洗结肠内无粪便。必要时应行Hartmann术。 腹部切口减张缝合，加行切口引流。 术后经双膈下行全腹灌洗12 - 24 h，以减轻腹腔内感染。 5.2非典型临床表现的处理 对于腹膜炎局限、引流通畅的患者可试行保守治疗，包括： 给予肠外营养支持，维持水、电解质平衡，早期应禁食并应用生长抑素类似物抑制胃肠消化液分泌。若患者出现麻痹性肠梗阻，应给予胃肠减压。并根据具体情况尽早开始肠内营养支持治疗，可给予无渣饮食。 加强抗感染治疗。选用的抗菌药物抗菌谱应覆盖革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌，特别应注意厌氧菌的治疗。 一旦怀疑吻合口漏，无论是否伴发局限性腹膜炎，都应给予经盆腔与肛管双向灌洗、负压吸引以保持吻合口漏周围无粪便聚集（若不放置肛管冲洗、吸引，易致患者出现典型化现）。该方法无需麻醉，可在床旁进行。肛门引流管应在吻合口漏后2周行造影检查确认无外漏方可拔除。 Sirois-Giguere等在全身麻醉下经肛门、经吻合口漏放置引流管于骶前，进行骶前感染冲洗引流，影像学检查结果证实漏口愈合缩小且无明显感染征象后直接拔除引流管。 对于肠道刺激症状明显、腹泻次数多的患者可口服盐酸洛哌丁胺止泻，以减少消化液通过吻合口漏口。对于漏口较小者，多可经保守治疗治愈。国内对931例直肠癌手术患者的回顾性研究中，有42例发生吻合口漏，其中21例采用保守治疗后10 -25 d吻合口漏愈合，其中13例应用了经盆腔与肛管双向灌洗、负压吸引技术。 对于漏口较小的患者可试行肠道被膜支架封堵漏口。 保守治疗无效时多长时间后应行近端肠造口，目前尚无定论。若保守治疗3周以上无效，则应尽早行近端肠造口手术，原因是结直肠癌术后开始化疗的最佳时机为术后3 -4周，若因保守治疗过久而错过该时机将影响患者预后。 此外若患者有以下情况也应及时行粪便转流手术： 直肠阴道瘘一旦发现即应立即造口。 吻合口破裂长度l cm应立即造口。 合并2型糖尿病。 保守治疗3周以上经造影检查证实漏口较大。 无法耐受肛门内置管引流者（里急后重、肛门疼痛明显者）。 吻合口漏行肠造口后仍反复不愈，应考虑存在骶前慢性脓肿，及时行手术治疗。吻合口漏后行永久性造口的比例较高