六月份辨证施护.doc

辩证施护护理病历 科别 ICU 姓名 葛西忠 诊断肋骨多发性骨折 肺挫伤 责任护士：沈彭燕 2012年6月29日 入院评估表 科别 ICU 姓名 葛西忠性别 男 年龄 68岁 床号 13床 住院号96389 职业 农民 民族 汉 文化程度 小学 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有 过敏史：无 有 发病节气 小满 入院时间 2012 年 6 月 9日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医 肋骨多发性骨折 肺挫伤 证型气滞血瘀经络闭阻 西医肋骨多发性骨折 肺挫伤 主诉 撞伤全身多处1小时。 主要病情：患者撞伤全身多处一小时，急来院就诊，患者CT示多发肋骨骨折，血气胸，由骨科转入ICU，护理查体示：神志清，精神萎靡，T36.5℃；P 109次/分，R 30次/分，BP 144/95mmHg。入科后急行左侧胸腔闭式引流，引流畅，引出血性液，水柱波动不明显。胸带锁骨带固定可，全身多处擦伤，给予碘伏消毒，外涂湿润烧伤膏。术后予心电监护、吸氧、留尿管、抗炎对症支持治疗。 既往史 无 一、生命体征：T 36.5 ℃ P 109 次/分 R 30 次/分 BP 144/95 mm Hg 体重 平车 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理 6. 生活起居：合住、独居、其他 主管护士签名 上级护士或护士长签名 时间 2012 年 5 月 29 日 护理诊断/问题项目表 科别 ICU 姓名 葛西忠 性别 男 年龄 68岁 床号 13床 住院号 96389 日期 时间 护理诊断/问题（相关因素） 签名 日期 评价 签名 2012-6-9 15:00 疼痛——与骨折有关 2012-6-10 B 2012-6-9 15:00 气体交换受损——与胸痛和肺挫伤有关 2012-6-10 A 2012-6-13 11:00 发生坠积性肺炎：与长期卧床有关 2012-6-15 B