肺栓塞诊诊治进展2015汇总.ppt

推荐类别 推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 PTE的发生机理及危险因素 栓子主要来源于深层静脉血栓。 75~90％PTE的栓子来源于下肢深层静脉血栓（DVT)，但仅有10％的病人可经问病史及检查发现。 有人对83例死于PTE的患者尸检发现83％有下肢DVT，但仅有19％生前有下肢DVT症状。 法国一多中心调查，446例DVT患者，87％的患者发生致命的PE。 PTE的发生机理及危险因素 静脉内血栓形成有 ◇血管内局部损伤 ◇血液淤滞 ◇高凝状态 PTE的发生机理及危险因素 遗传因素： V因子突变、S蛋白缺陷、C蛋白缺陷、 抗纤维 蛋白酶缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏等。 继发因素：手术、缺少活动、创伤、肿瘤、肥胖、高龄、高血脂、高血压、肾病综合症、口服避孕药、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、留置中心静脉导管、SLE、心肺疾病等。 静脉血栓栓塞的易患因素 静脉血栓栓塞的易患因素 静脉血栓栓塞的易患因素 诊断 诊断 诊断流程 诊断流程--伴休克或低血压的可疑PE 诊断流程—不伴休克或低血压的可疑PE 治疗目的 急性期的治疗目的： ⑴度过危险期 ⑵缩小或消除血栓（DVT,PTE) ⑶缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 ⑷防止再发 治疗策略 治疗策略 治疗 一般处理 休息 吸氧，面罩或鼻导管 镇痛 解除血管痉挛--阿托品、山莨菪碱、异丙肾上腺素 抗休克治疗 胸外心脏按压 治疗 血液动力学支持 急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。 去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管α受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。 多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。 肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。 左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。 治疗 呼吸支持 PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。 因此，呼气末正压要慎用。 应给予较低的潮气量（约6mL/kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2O。 治疗 紧急措施--溶栓，有效率在80%以上 指征 ⑴新近发生的PTE＜2周 ⑵大块肺栓塞：二个肺叶及以上的血管堵塞 ⑶PTE伴休克 ⑷原有心肺疾病的次大块栓塞引起循环衰竭 时间窗 溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。 因此,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效。 但对于那些有症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。 治疗—溶栓 治疗—溶栓 治疗—溶栓 治疗—溶栓 治疗—溶栓 治疗—溶栓 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—抗凝 治疗—手术 治疗—手术 治疗—手术 治疗—手术 肺栓塞重在预防！！！ 早期诊断、及时治疗，早期死