肺栓塞的诊断和救治.doc

2、肺栓塞的诊断和救治 肺栓塞(PE)是指各种栓子（内源或者外源）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 PTE是最常见PE。 可导肺心病. 15%发生肺梗死 深静脉血栓形成(DVT) 临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。 症状 ——非特异性，务需提高警惕 呼吸困难 （84%～90%） 劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 胸痛（40%-70%） 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛 晕厥（11%-20%） 可为首发症状。 急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。 咯血（11%-30%） 休克----肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其他，深静脉血栓表现等 1、呼吸系统 呼吸急促大于20次，病变部位可闻及细湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征 2、发热多为低热、与出血性肺不张和肺梗死后坏死物质吸收有关，表现为高热应警惕感染或血栓性静脉炎 3、心血管系统 心动过速或心律失常，肺动脉高压和右心衰表现，P2亢进，三尖瓣返流性杂音，颈静脉充盈搏动增强，下肢浮肿。危重可出现低血压、休克、心跳停止 临床分型 急性肺血栓栓塞 大面积PTE(massive PTE)： 休克和低血压； 动脉收缩压90mmHg 或下降幅度≥40mmHg，持续15min以 上；除外其他原因所致血压下降 非大面积PTE(non-massive FTE)： 不符合以上大面积PE标准的PE 次大面积PTE (submassive PTE)亚型 超声心动图示右心室运动功能减弱 右心功能不全表现 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关的临床表现,后期出现右心衰竭 影像证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，肺动脉内贴血管壁、偏心或环绕、钙化倾向血栓 常可发生DVT存在 右心导管示静息肺动脉平均压25mmHg，活动后30mmHg，右心室壁增厚右心室游离壁厚度5mm 鉴别诊断 呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热等呼吸系统表现，出现肺不张为、肺部阴影，胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸膜炎等 以胸痛、心悸等循环系统表现为主的患者易诊断为其它的心脏疾病如冠心病、主动脉夹层等 以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管性晕厥、癫痫等 辅助检查 动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化 胸部X线平片 异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 超声心动图 血浆D-二聚体 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 （1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 （2）间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影 综上所述，归纳PTE诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 危险因素、临床 ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测（ELISA） 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊） 核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影