肺癌多发转移护理计划.doc

-市肿瘤医院 2015年第一季度护理计划 病区 二 床号 278 姓名 性别 女年龄 51 住院号 9087 序号 起时 护理问题 护理措施 停时 护理评价 签名 一 03-01 气体交换受损- 与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 1.给氧 ：根据缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧 2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳 3.促进呼吸功能 ①协助医生抽胸水，减轻肺组织受压程度，做好胸腔置管相关护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生。 ②体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫 ③呼吸锻炼：指导腹式呼吸 ④病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度。 03-08 患者胸闷减轻 二 03-01 疼痛-与癌细胞浸润、肿瘤压迫有关 1.评估疼痛的部位、性质、程度及止痛效果，疼痛加重或减轻的因素，影响病人对表达疼痛因素，疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度 2.避免加重疼痛的因素，随咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，必要时给与止咳剂 3.用药护理：遵医嘱与止痛药物应用，注意观察用药的效果，预防药物的不良反应 4.心理护理：倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧，与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪。 03-08 疼痛有所缓解，生活质量得到改善 三 03-01 清理呼吸道无效-与患者胸痛、咳嗽无力有关。 1.维持适宜的温湿度，避免尘埃与烟雾的刺激。 2.适当补充水分。 3.教会病人正确咳嗽排痰的方法，定时翻身扣背，促进排痰。 4.密切观察并记录痰液的颜色、量与性质，正确采集痰液标本。 5.遵医嘱与化痰药物应用，痰液黏稠时予雾化吸入，必要时吸痰。 03-08 患者能正确有效深呼吸及有效咳嗽 四 03-01 有出血的危险-与使用抗凝药物有关 1严密观察病情变化，预防出血。检查血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。定期监测国际标准化比值。 2.溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向：如穿刺点、皮肤牙龈等部位。增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便血尿时应及时报告医生。 3. 准确、及时、严格的执行医嘱。 03-14 患者无出血现象 五 03-01 心输出量减少-与心包积液及心率增快有关 1 监测心电图及生命体征。 2.准确记录出入水量。 3控制输液速度。 4.给予病人适当体位，减轻心脏负担。 5．吸氧 6.协助生活护理，避免情绪紧张，劳累，受凉，保持大便通畅，勿用腹压。 7.严格遵医嘱给药。 03-07 保持足够心输出量，血压正常 六 03-01 感染-与肺部炎症有关 1.指导患者有效咳嗽、深呼吸,嘱其多饮水,有痰及时咳出,保持口腔清洁 2.密切监测血象及体温、呼吸的变化 3.病房经常开窗通风,保持空气流通 4.严格执行无菌操作原则。 5.遵医嘱用药。 03-08 患者体温在正常范围 七 03-01 有脑疝的危险-与脑转移有关 1.经常巡视病房,密切观察病人的生命体征及瞳孔变化, 观察病人有无头痛头晕恶心呕吐等不适 2. 指导患者翻身时头部勿剧烈震动，以防脑疝的发生 3. 嘱病人保持大便通畅，勿用力排便 4. 保持病室安静，避免不良刺激，保持患者情绪稳定，护理操作集中进行，巡房做到四轻，告知患者家属脑疝的先兆。 5.遵医嘱予降压对症治疗。 03-08 患者未发生脑疝 八 03-01 知识缺乏- 缺乏胸腔置管、口服华法林及地高辛相关知识 1.定时定量遵医嘱服药，不能随意更改服药时间和剂量。 2.避免食用富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、胡萝卜等，华法林地高辛同用时，注意加强监测INR， 3.口服地高辛每日时间固定，剂量准确，每次服药前测心率，成人心率低于60次/分立即报告医生。 4. 观察有无地高辛中毒的表现：如恶心、呕吐、室性早搏、头痛、失眠、黄视或绿视等 5. 做好胸腔置管的护理，保持置管口敷贴固定完好，清洁干燥。指导胸腔灌注后左右翻身。 03-08 患者了解相关知识 九 03-01 睡眠型态紊乱-与被迫坐位及疼痛有关 1.为病人提供安静、舒适的环境。 2.有计划地安排医疗、护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 3.提供促进睡眠的措施：热水泡脚、足部按摩、缓解疼痛，给予舒适体位及止痛剂。 (4) 遵医嘱予以镇静、催眠药物，并评价效果。 03-08 患者能安静入睡，睡眠时间延长。 十 03-01 营养失调:低于机体需要量-与进食少有关 1. 鼓励病人进食清淡易消化的高蛋白、高维生素、高热量的食物 2. 少量多餐，均衡进食，指导家属根据患者的饮食喜好增加食物的色香味，增加进食量 3.遵医嘱予能量组补液。 4.定时监测患者的血象 03-16 患者白蛋白等指