肺结核合并流行性出血热误诊1例.doc

肺结核合并流行性出血热误诊1例 患者，男，46岁，主因 间断咳嗽、咳痰1年、发热2天于2013年3月19日19点入院。患者于1年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，经我院拍胸CT、痰查结核菌等诊为肺结核，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，2月后停用吡嗪酰胺，余继续应用。于此次入院前2月因药物性肝损伤（ALT320u/l）予保肝治疗，并自行停用抗结核药物 1月余。与入院前5天肝功能正常后加用异烟肼、利福平、乙胺丁醇继续抗结核治疗。与入院前2天无明显诱因出现发热，体温38.8℃—41℃，于当地医院抗炎治疗1天无好转，来我院。查体：体温38.3℃、脉搏 92 次/分、呼吸20次/分、血压110/70 mmHg，发育正常、营养中等、急性病容，神志清楚，颜面、颈部、胸部皮肤微红，全身皮肤黏膜无黄染、无出血点、瘀斑，周身浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，左肺呼吸音清，右肺呼吸音粗，可闻湿罗音；心音有力，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾无肿大。胸CT(2013- 3- 19)右上肺可见厚壁空洞，直径约1.5cm，其周边可见斑片状密度增高影，密度不均，边界欠清，左侧胸膜增厚。2013-3-19-20:00（随机血）血常规：WBC4.62x109/L 、RBC5.22x1012/L、PLT75x109/L；肝功能ALT250.1u/L、AST250.6u/L, LDH585.9u/L肾功能BUN5mmol/L,CRE96umol/L,UA320.7umol/L;CRP49.22mg/L;GLU7.94mmol/L;电解质各值正常。尿液分析:隐血(±)、蛋白质(+2)。初步诊断为；继发性肺结核右上中涂（未）复治、药物热、免疫性血小板减少、药物性肝损伤。予中成药芪甲利肺胶囊抗结核、阿莫西林钠-克拉维酸钾抗炎兼抗结核，并予还原型谷胱甘肽、地塞米松、补液及支持治疗等，症状无好转，仍持续高热，且发热时头痛。2013-3-20 6:00（空腹血）血常规：WBC4.19 109/L RBC5.58ｘ10９/L　PLT41ｘ109/L;肝功能ALT242.7u/L、AST271.4uL 总胆红素11.4umol/L直接胆红素6.8umol/L、间接胆红素4.6umol/L、 LDH566.8u/L,肾功能： CRE91.7umol/L、BUN5.03mmol/L、UA333.2umol/L； CRP49.97mg/L；GLU7.45mmol/L；电解质各值正常；尿液分析：隐血(±)、蛋白质(+2)；心电图：窦性心律，п、ш、avF T波倒置；腹部彩超，肝实质回声稍增强，胆囊壁粗糙，回声增强，壁厚约0.66cm。为加强保肝，加用肝水解肽100mg每日一次，停地塞米松5mg每日一次，予甲强龙40mg每日两次抗变态反应，予免疫球蛋白静点，以增强免疫力、封闭单核巨噬细胞Fc受体、抑制抗体产生，中和抗血小板抗体。2013-3-21 8:00患者仍发热，体温在38.8℃—39.7℃,头痛、全身酸痛、极度乏力，且患者出现 面部、颈部、上胸部皮肤潮红，面部略浮肿、球结膜水肿；双腋下皮肤可见少许出血点，颈软无抵抗，心肺腹症同前。复查血常规:WBC10.52 109/L RBC6.82ｘ10９/L　PLT26ｘ109/L，；尿液分析:隐血(+3)、蛋白质(+3);肝功能ALT623u/L、AST755uL，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、肾功能:BUN、CRE 、UA正常、电解质各值正常、网织红细胞计数正常；PLT持续下降，尿隐血、蛋白增加，肝损伤逐渐加重，说明治疗无效，诊断有误。查肥达氏反应、外裴氏反应、布氏杆菌抗体均阴性。追问病史，曾因打伤老鼠时鼠血溅入口鼻及面部，当地无流行性出血热患者,未引起重视。考虑流行性出血热可能性大，行流行性出血热抗体检查，同时予利巴韦林0.6g每日一次静点抗病毒，白眉蛇毒血凝酶1ku 每日两次静注止血，复方甘草酸单胺100mg每日一次静点保肝、降酶，及对症支持治疗。于2013-3-21 14:00体温降至37.3℃-37.7℃；2013-3-22热退、头痛消失，“醉酒貌”减轻，血小板升至105ｘ109/L。2013-3-25流行性出血热抗体检查结果回报为阳性。此时患者“醉酒貌”消失，乏力消失。之后又出现血尿素升高，经历少尿期、多尿期，经补液等综合治疗，2013-4-1尿量正常，尿液分析、肝功能、肾功能均恢复正常。逐渐加用异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平抗结核治疗，无不良反应发生，于4月25日出院。 抗结核药物引起的过敏反应可表现为发热 、关节痛、荨麻疹 、血小板减少、白细胞减少、贫血、急性肾功能衰竭、肝损伤等，经停用相关药物、应用糖皮质激素体温迅速下