肺转移瘤的治疗进展临床综述.doc

肺转移瘤的治疗进展临床综述 来源：丁香园作者：沈建飞 肺转移瘤切除是胸外科的常规手术，它作为晚期癌症患者个体化治疗一部分的趋势正逐渐递增。由于缺乏随机对照试验（RCT），转移瘤切除的疗效只能基于注册数据和术后的随访研究。这些回顾性研究主要纳入一个或少数几个转移灶，且一期手术与转移灶切除的间隔时间超过 2-3 年。 据报道，5 年存活率为 30-50% ，然而这些研究病例的选择大多有预后良好的特征，所以肺转移瘤与生存率之间的表观关系不能解释为因果关系。来自英国伦敦大学的 Tom Treasure 教授等人根据病理结果，将肺转移瘤分为四组进行证实。 作者认为非精原细胞瘤，对化疗高度敏感，切除残存的肺部转移灶对后续治疗具有指导意义，尤其是对进一步化疗有着明确意义。肉瘤转移的靶器官主要是肺，骨和软组织肉瘤肺转移灶的切除是常规治疗选择，但并无随机临床试验数据支持。结直肠癌肺和肝转移最常见，反复切除和消融虽然司空见惯，但亦无可靠治疗依据。 黑色素瘤预后极差，在无其他治疗方案可选时肺转移灶切除是可行的。本综述通过回顾现有证据并得出的结论，因缺乏随机临床试验数据而不能确定是否可靠。 目的 1、回顾支持肺转移瘤切除的证据并评估其可靠性 2、就肺转移瘤切除的时间和部位达成某些共识 3、探索以观察性研究作为可靠证据存在的潜在风险 肺转移瘤的临床表现 除了肺癌手术外，转移瘤切除是胸外科开展的最多的手术。在欧洲，转移灶切除达到了胸外科工作量的 15-50%。大部分肺转移瘤患者曾接受过针对原发灶的治疗，通常于常规检查时（如全身 CT 平扫）发现。某些转移灶在胸科门诊查体或常规 X 片中发现，但转移灶的相关信息大多数仍来自肿瘤科医生。 肺转移瘤的症状一般无特异性。转移瘤有时会侵犯胸壁引起胸痛，癌灶大量坏死时可引起反复咯血，抑或导致持续性肺炎，最终为了减轻症状而不得不选择手术切除。 1997 年国际肺转移瘤注册中心的数据 肺是仅次于肝脏的另一个最常见转移部位。1997 年，国际肺转移瘤注册中心（IRLM）报道来自欧洲和北美的 5206 例患者的文章具有里程碑意义。 IRLM 根据原发肿瘤的不同将分成 4 组：生殖细胞瘤 (7%), 黑色素瘤（6%）, 肉瘤（42％）和上皮瘤（44％）。注册中心和研究机构一致发现：不论何种肿瘤，原发灶切除术后转移瘤出现的时间间隔越长和转移灶越少, 转移瘤术后患者的生存时间就越长。 注册中心 46% 的患者为单个孤立转移灶，其中 32% 自原发肿瘤切除后的间隔达 3 年以上。这些特性可使患者的生存获益。18% 的患者存在这两种特性，其中位生存时间为 61 个月，而没有这两种特性的患者中位生存时间为 14 个月。不同类型肿瘤的 5 年生存率大相径庭: 非精原细胞瘤 (NSGCT) 为 68%, 上皮源性肿瘤 37%, 肉瘤为 31% 和黑色素瘤为 21%。 目前，结直肠癌（CRC）肺转移瘤是主张手术切除的最常见的上皮源性肿瘤。乳腺癌和肺癌的肺转移瘤则很少考虑手术。妇科、泌尿系和上消化道肿瘤常常同时出现。甲状腺和肾可能存在孤立和缓慢生长的转移灶, 因病例数很少, 所以不单独进行分析讨论。主要关注于应用证据的性质。 寡转移 1995 年，有人提出寡转移的临床状态，认为可以采用治愈性治疗方案。寡转移指限于 5 个或更少的转移，也可能出现于多个器官。一篇该领域的综述表明，此结论既不是生物实体也并非基于转移频率分布的数学分析得出，而是转移灶≤5 个时便于采用消融术进行治疗。 肿瘤标志物在筛查中的作用 人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 和α- 胎球蛋白常用于检测 NSGCT 的持续或复发。癌胚抗原 (CEA) 升高大于 5μg / L 对 CRC 诊断具有特异性, 但也可能存在于间皮瘤和其他肿瘤。Dukes’A，B，C 和 D 期升高率分别为 3%、25%、45% 和 65%。CRC 根治性切除后 CEA 会随之下降，随后再升高则与肿瘤转移密切相关，尤其是肝转移。 CEA 升高与 CRC 患者肺转移的不良预后相关，该指标可能是一把双刃剑：CEA 升高可能预示着发生了肺转移，但又可引导下一步的抗转移瘤治疗。现已证实以 CEA 升高为指标的研究和外科手术均不能改善患者的生存率。目前临床中应用大量的肿瘤标记物检测，存在许多不合理, 原因是其成本高, 且可导致进一步进行无益的检查。 非精原细胞瘤肺转移 NSGCT 最常见于年轻男性，对化疗高度敏感，其中 90% 能治愈。8% 的 I 期患者会发生肺转移。IRLM 数据显示 2-3 年后 NSGCT 的生存曲线出现一个显著的平台期，这与它的高治愈率相符。化疗后肺部可能存在残留肿块，可能是坏死组织或恶性肿瘤残留。1/3 的病例是恶性肿瘤, 其组织学类型与原发癌不同；因此，NSGCT 手术切除有效，且有助于指