胃肠道间质肿瘤.docx

胃肠道间质肿瘤胃肠道间质肿瘤：是一类起源于胃肠道肌壁间质的非上皮性、非淋巴造血组织及非一般血管脂肪组织的，以梭形细胞为主要成分的间叶组织性肿瘤。发生目前, 对该肿瘤的组织起源仍有争议,从超微结构和免疫组化的部分证据显示, 该肿瘤具有Cajal 细胞、神经细胞、神经鞘细胞、平滑肌细胞、幼稚间叶细胞以及混合分化的特点。而大多数学者认为该肿瘤起源于原始的多潜能干细胞, 此细胞具有多向分化的潜能。近几年, 由于CD117 抗体的出现,绝大多数GIST 同时表达CD117 和CD34, 而胃肠道卡哈尔细胞( ICC)似乎是胃肠道惟一能同时表达CD117 和CD34 的细胞;在电镜下, GIST 也有与ICC 相似的细胞分化特点, 于是提出了胃肠道间质瘤可能起源于ICC, 因此, 有人建议用“ 胃肠道起搏细胞肿瘤”代替胃肠道间质瘤。GIST 最常发生于胃(60 % ～ 70 %), 以下为小肠(20 %～ 30 %), 结直肠(10 %)和食管(小于5 %)，偶尔可原发于网膜、肠系膜和腹膜后。病理变化肉眼：在大体标本中，胃肠道间质肿瘤直径从1-2cm到大于20cm不等，呈局限性生长，大多数肿瘤没有完整的包膜，偶尔可以看到假包膜，体积大的肿瘤可以伴随囊性变，坏死和局灶性出血，穿刺后肿瘤破裂，也可以穿透粘膜形成溃疡。肿瘤多位于胃肠粘膜下层（60%），浆膜下层（30%）和肌壁层（10%）。境界清楚，向腔内生长者多呈息肉样肿块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜下肿块。临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。位于腹腔内的间质瘤，肿块体积常较大。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰白色、红色，均匀一致，质地硬韧，粘膜面溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变及囊性变。显微镜下特点：70%的胃肠道间质肿瘤呈现梭形细胞，20%为上皮样细胞，包括梭形/上皮样细胞混合型和类癌瘤/副神经节型。梭形细胞间质主要排列成束状或交织束状、栅栏状、漩涡状。瘤细胞核呈短梭、胖梭形或长杆状, 可见核周空泡, 核仁不明显, 胞浆轻-中度嗜伊红性。瘤细胞间可见局灶性嗜酸性胶原小球, 称丝球样或丝束样纤维, 其多见于小肠及良性GIST。 胃肠道间质肿瘤的免疫组织化学的诊断特征是细胞表面抗原CD117（KIT蛋白）阳性。诊断GIS T 的诊断主要依据临床症状、体征、消化道内镜及影像学检查, 但最终诊断须靠病理。①胃肠道、肠系膜、腹膜及腹腔多种结构的梭形细胞或上皮样细胞为主的间叶性肿瘤;②免疫组化CD117 阳性, 而CD34、SMA、desmin 及S-100 等可为阳性或阴性;③如CD117 阴性, 再根据神经、神经鞘及肌的标记除外特殊分化的间叶性肿瘤, 如平滑肌肿瘤及神经鞘瘤等;④CD117 阴性,除vimentin 阳性外, 其余标记均为阴性, 则称其为无免疫表型的GIST。1. 体检：部分肿瘤较大的患者可触及腹部活动肿块、表面光滑、结节或分叶状。2. 实验室检查：患者可出现/subview/88997/5061585.htm贫血、低蛋白血症，大便潜血阳性3. 影像学特点：电子计算机断层扫描(CT)　CT 对肿瘤的大小、形态、生长方式等能起到全面的评价。选择性动脉造影　对诊断粘膜下肿瘤伴出血有较好的效果。消化道内镜检查　对发生于食管和胃的GIST诊断准确性较高, 在内镜下可见肿瘤呈球形或半球行隆起, 基底广阔, 表面光滑平坦, 柔软, 色泽正常,部分可形成“桥形皱襞” 。超声内镜(EUS)　对发生在食管及胃内的平滑肌肿瘤, 可以发现粘膜下肿瘤的大小、侵及深度及肿瘤的边界, 并能鉴别粘膜的癌和粘膜下发生的平滑肌肿瘤。GIS T 良恶性评价参考标准良性 恶性大小 5cm 5cm细胞构成 稀疏 密集核多形性 无或少量 多坏死 无到少有 较明显有丝分裂数 0 ～ 1/30 ～ 50HPF 1～ 5/ 10H PF生长方式 非浸润性 可浸润邻近结构转移 无 有c-kit 基因突变 无 常有治疗手术切除是胃肠道间质肿瘤首选且唯一可能治愈的方法，可行局部切除或行楔形切除，切缘距肿瘤边缘应超过2cm以上。药物治疗复发/合并转移胃肠道间质肿瘤的治疗：伊马替尼作为选择性kit/PDGFRA受体酪氨酸激酶抑制剂，应用于手术不可切除及转移/subview/14516/14516.htm性病例的治疗以及部分高度侵袭危险/subview/14516/14516.htm性病例的术后预防性化疗，使GIST的治疗发生了革命性的进步。不能手术切除的先行伊马替尼治疗4－12个月，在达到药物最大疗效及早行手术治疗，手术后继续伊马替尼的药物治疗，手术联合靶向分子药物的综合治疗方法明显的改善了胃肠道间质肿瘤患者的预后。伊马替尼耐药的胃肠道间质肿瘤药物治疗：伊马替尼的耐药发生率据统计可高达63%，10－30%的胃肠道间质肿